GEAP saúde
1-Registro ANS
323080
4- Data da Autorização
14/10/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
501001272280030
10- Nome
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6- Data de Validade da Senha
12/01/2026
7- Número da Guia Atribuido pela Operadora
7047444
3- Número da Guia Principal
5- Senha
6256665
9- Validade da Carteira
//
89 Nome Social
CELIA PALHANO DE ARAUJO
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
17051690
15- Nome do Profissional Solicitante
ACACIO MURALHA
14- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
16-Conselho
Profissional
CRM
17- Número no Conselho
458817
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do
Atendimento
24-Tabela
1-22
2-L
3-LL
4-L
5-
22- Data da Solicitação
13/10/2025
25-Código do Procedimento
ou item assistencial
30307147
23- Indicação Clínica
DEGENERACAO MACULAR RELACIONADA A IDADE - FORMA EXSUDATIVA EM OLHO ESQUERDO.
26-Descrição
Tratamento ocular quimioterapico com antiangiogenico por sessao
2-No Guia no Prestador 7047444
18-UF
RJ
19- Código CBO
225265
20-Assinatura do Profissional Solicitante
12-Atendimento a RN
N
90-Indicador de Cobertura Especial
டப
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1
Dados do Contratado Executante
29- Código na Operadora
17051690
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
31-Código CNES
30- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34- Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91 - Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
9
03
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-
2-
3-
4-L
37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição
LUL a
La
: a
L: a LLLL
5-▬▬▬▬▬ La
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref. 49-Grau part.
1
6
12
50-Código na Operadora/CPF
17051690
17051690
51-Nome do Profissional
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
L
56-Data de realização de Procedimento em série
1-L/L
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-//
|2-பாடட
4-
5-/I/L
6-/I/L
58-Observação/Justificativa
7-
8-//
42-Qtde. 43-Via
44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc. 46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
LI.L
U. U
T
יד
.
52-Conselho
Profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
RJ
RJ
டப
9-
10-பாப்பLL__
A Geap informa que sua solicitação foi registrada com sucesso. Foi emitida uma autorização prévia cuja validação será efetuada no faturamento mediante à apresentação da documentação comprobatória (relatório médico com descrição do quadro clinico / laudo de exames/ descritivo cirúrgico/ laudo de biópsias) que justifique a realização do
procedimento. Ressalta-se que a ausência da pertinência técnica acarretará glosa técnica parcial ou total.
59- Total de Procedimentos (R$)
60- Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61- Total de Materiais (R$)
62- Total OPME (R$)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
TopDown- versão 1.3-Impresso em 23/10/2025 16.02.49
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63- Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gases Medicinais (R$) 65-Total Geral (R$)
68-Assinatura do Contratado
Dra. Leticia de Aquino Coutinho
Médica Anestesiologista
CRM 52.90624-7
Tiss-v4.01.00