HOSPITAL
BALBINO
Rua Angélica Mota, 90 - Olaria
CEP: 21.021-490 - Rio de Janeiro
Tel.: (21) 3977-2000
E-mail: hospitalbalbino@hospitalbalbino.com.br
Registro : 5024146
Nome Social :
Prontuário: 000420134
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Nome: REINALDO FERNANDES MAURICIO
Nascimento: 05/02/1976 49 anos
Filiação : ALCIDES MAURICIO NETTO e MANOELA FERNANDES MAURICIO
Endereço : RUA SAO CIPRIANO, 01
Cidade
Bairro
Identidade:
: RIO DE JANEIRO
: PENHA
11.350.208-2
Est. Civil: Casado
Responsável: REINALDO FERNANDES MAURICIO
Sexo: Masculino
Nacionalidade: BRASILEIRA
Estado: RJ
CEP: 21072452
Telefone: 21981934161
CPF: 07556107760
Profissão: METALURGICO
Endereço
: RUA SAO CIPRIANO
Cidade
:
Ident. Resp. :
RIO DE JANEIRO
11.350.208-2
Estado: RJ
Telefone: (21) 98193-4161
Bairro : PENHA
CEP: 21072152
CPF Resp.: 075.561.077-60
: LUCIANA OLIVEIRA DE REZENDE MELO
Segurado : REINALDO FERNANDES MAURICIO
Convênio Plano: BRADESCO SAUDE/IDEAL I AP
Atendimento: CLINICO Admissão: 07/11/2025,22:14
Cod. Hospital: 5312 Tratamento: CLINICA MEDICA
Matrícula : 952730000480011
Médico
Acompanhante:
Observação: 07/11/2025 20:56 LIB 01 DIARIA APTO SEM ACOMP
PROCEDIMENTOS PREVISTOS: AMB
10102019
VISITA HOSPITALAR PAC INTERNADO
Senha: JUBY7M0
CRM: 610770
Profissão: METALURGICO
Telefone: (21) 98193-4161
Leito: 202
h PrevSaida: 08/11/2025
Guia:
002748779
Validade: 08/11/2025
TERMO DE RESPONSABILIDADE E SOLIDARIEDADE
Declaro para os fins de direito, que assumo plena responsabilidade na qualidade de devedor
principal e/ou solidário por quaisquer despesas realizadas pelo paciente acima qualificado.
No caso do paciente acima mencionado ser associado a qualquer instituição que mantenha
convênio com esse Hospital, este termo de co-responsabilidade só será usado para fins legais,
caso esta não autorize cobertura ao procedimento ou ao material a ser utilizado, por motivo
de carência ou cláusula contratual.
Declaro ainda, a validade das despesas já mencionadas até a liquidação total do débito,
que autorizo seja acrescido de juros de mora e correção pelos índices oficiais, a partir
desta data, bem como as despesas de cobrança se houver. A credora está autorizada a emitir as
respectivas duplicatas em caso de inadimplência valendo o presente documento para efeitos
legais como Contrato de Prestação de Serviços.
Rio de Janeiro, 12 de Novembro de 2025
Assinatura do Paciente
Recepcionista: LFSANTOS
Assinatura do Responsável
12/11/2025, 14:51