SulAmérica
Saude
1-Registro ANS
006246
4-Data da Autorização
-Número da Guia Principal
Senha
Dados de Beneficiário
-Numero da Carteira
5458888
10-Nome
LARISSA THOMAZELLI DI IULIO
Dados de Solicitante
13-Codigo na Operadora
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2-N° Guia no Prestador 00000000000000007222
6-Data de Validade da Senha
Numero da Gula Atribuido pela Operadora
-Validade da Carteira
89 Nome Social
0104
LARISSA THOMAZELLI DI IULIO
14-Nome do Contratado
MARIA CRISTINA DEFAVERI
10-Conselho 17 Numero no Conselho
Profissional
16 Nome do Profissional Solicitante
MARIA CRISTINA DEFÁVERI
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Socilitados
21-Carater do 22-Data da Solicitação
Atendimento
23-Indicação Clinica
1
016
24 Tabela 26 Código do Procedimento
ou Kem Assistencial
20-Descrição
1.98 64602532 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
Dados do Contratado Executante
28 Codigo na Operadora
24433672000159
30 Nome do Contratado
GASTRO CLÍNICA ESBERARD SOCIEDADE SIMPLES
18-UP
10-Código CBO
20 Assinatura do Profissional Solicitante
52
826-3
RJ
225125
Dados Atendimento
32 Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta 35 Motivo de Encerramento do Atendimento 91-Regime de Atendimento 82-Saúde Ocupacional
05
9
05
01
37-Hora Inicial
Dados da Execução/Procedimento e Exames Realizados
36-Data
1.12/11/2025 15:00 : 98
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq Ref 49-Grau Part. 60-Codigo na Operadora/CPF
01
بحبك
- 10208345795
51 Nome do Profissional
MARIANA GOMES CABRAL
150 Data de Realização de Procedimento em Serie 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
38-Hora Final
39-Tabela 40-Código do Procedimento
41-Descrição
64602532 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
58-Observação/Justificativa
WIL
59-Total de Procedimento (R$)
60-Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61-Total de Materials (R$)
529,36
0,00
68-Assinatura do Responsável pela Autorização
XIIXI XXV 14 37 V4.0/JULIANA
7.
0000092239
12-Atendimento a RN
N
-Indicador Cobertura Especial
27-Qide. Solic.
28-Qtde. Aut.
001
001
31-Codigo CNES
7965206
42-Qt.de.
43-Via44 Teals Fator Red./Acresc.46 Valor Unitária (RS)
001 1,00
47-Valor Total (R$)
| 529,36 529,36
52-Conselho 53-Número no Conselho
Profissional
64-UF
55-Código CBO
06
52852031
RJ
225165
10-
64-Totalde Gases Medicinais (RS)
65-Total Geral (RS)
0,00
529,36
62 Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (RS)
1,00
00
,00
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
& Roarisse Thomazell
68-Assinatura do Contratado
Página 1