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HOSPITAL CASA DE PORTUGAL
Emissor.: RSALGADO
Paciente.....
FICHA DE INTERNACAO
N. Internacao...: 1252151 Data.: 12/11/2025 Hora..: 07:00
MARIA DA CONCEICAO CRUZ BARBOSA
ון
Prontuario.: 307789
Convenio.
SULAMERICA
Plano.
Leito.: DAY CLINIC - 02
582-MASTER III-COLETIVO EMP
Matri....
Senha.
Tp/Fat: DAY-CLINIC
00680006200240010
5048406636
PE
Com Acompanhante: ( )
ed
d
öl
Mot. Internacao.: CIRURGIA PLASTICA / Tipo internação: &f_DS_INTERNACAO
Procedimento....: 05020356 - VISITA HOSPITALAR CLINICO GERAL
Med. Assist.....: FERNANDO CARUSO MASELLI
Observacao.
AUTORIZADO A INTERNAÇÃO EM:
-APARTAMENTO(X) ENFERMARIA() CTI() DAY CLINIC()
-APÓS DAY/CTI: APARTAMENTO () ENFERMARIA ()
-ACOMPANHANTE: POR LEI (X) PELO CONVÊNIO() SEM DIREITO ()
-REFEIÇÃO ACOMPANHANTE: CAFÉ DA MANHÃ () REFEIÇÃO COMPLETA (X) SEM DIREITO ()
GUIA: 213031600
SENHA: 5048406636
CONTATO FAMILIAR: 21 99846-8414/21 2261-7916
ASSINATURA: RENATA
AR
P/
DO
PU
C
ENC
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DADOS PESSOAIS DO PACIENTE
Sexo.
E.Civil.
Naturalidade.....
Feminino Data de Nascimento.: 05/01/1971
SOLTEIRO
Cor.: Branca
Nacionalidade.: BRASILEIRA
Idade.: 54a 10m 8d
Profissao........
Endereco.........
DONA ROMANA N°.: 309 201
Bairro.....
ENGENHO NOVO
Cidade.: RIO DE JANEIRO Cep.: 20710200RJ
RG...
081436883 IFP
CPF: 01413271707
Fone...
22617916
Mae.
Pai.
MARIA JOAQUINA CRUZ BARBOSA
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Responsavel..
Endereco.
DADOS DO RESPONSAVEL
MARIA DA CONCEICAO POUSADA
DONA ROMANA
Identidade........ CPF.:
Telefone.
22617916
TERMO DE RESPONSABILIDADE
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O paciente e/ou seu responsavel autorizam pela presente, internacão nos termos abaixo assinado:
a) O Hospital prestara atendimento medico-hospitalar de acordo com a orientacao do medico
assistente e/ou equipe;
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