2- COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
Atendimento
DOCHN
LA SALE
ALESSANDRA.ARAUJO
DADOS DO PACIENTE
Nome:
Nascimento:
FICHA DE ATENDIMENTO
GUILHERME RANGEL DOS SANTOS
02/03/2016
Matricula: 5974921
Nacionalidade:
BRASILEIRA
Naturalidade:
Pai:
CLESSIO FREITAS DOS SANTOS JUNIOR
CNS:
RG:
Tipo Registro:
Profissão:
Endereço:
Cidade:
Convênio:
RUA DOUTOR ALFREDO BACKER DE 601 A 999 Número:
CEP:
SAO GONCALO
AMIL
1112 AMIL BRONZE ID RJ MAIS
Responsável: FERNANDA RANGEL CRUZ BALTAZARMAE
19131599737
SOLTEIRO
24710395
989 BL11 APT 7( Bairro: ALCANTARA
Telefone: 981212088
Observações: ACOMPANHANTE: ENFERMARIA / ACOMPANHANTE: SIM/REFEIÇÃO: SIM
Telefone: 981212088
Mãe:
Religião:
CPF:
FERNANDA RANGEL CRUZ BALTAZAR
Cor: NAO INFORMADO
Estado Civil:
Conjuge:
DADOS DA INTERNAÇÃO
Unidade de Internação: UI PED - UN 3-5 ANDAR
Procedimento:
Prestador:
Data de Internação:
Especialidade:
30502250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
LUCIO TAVARES BARBOSA
02/11/2025
Hora: 05:01:00
OTORRINOLARINGOLOGIA
Leito : 05-5020-03
CRM 52467584 Especialidade: OTORRINOLARINGOL
Serviço: OTORRINOLARINGOLO
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os fins de direito, que assumo plena responsabilidade na qualidade de cliente (devedor) principal e/ou solitário por qualquer
despesas realizadas pelo paciente acima qualificado, sendo ou não o paciente acima mencionado associado a qualquer instituição que
mantenha convênio com esse Hospital, seja para pagamento total o parcial de tratamento médico hospitalar ou ambulatorial. Declaro que
assumo plena responsabilidade pelo ressarcimento de quaisquer importâncias não pagas ao HOSPITAL DE CLINICA DE NITERÓI pela
instituição conveniada a qualquer título.
Declaro ainda, a validade das despesas já mencionadas até a liquidação total do débito, que autorizo, seja corrigido pelos índices oficiais, a
partir da alta hospitalar bem como acrecido das despesas de cobranças, se houver. O presente documento fica valendo para efeitos legais de
contrato de prestação de serviços, estando a credora autorizada a emitir as respectivas duplicatas em caso de inadimplência (uma tabela de
preço, bem como quaisquer outras informações estão disponíveis no setor financeiro deste hospital).
Através deste documento dou plena autorização ao corpo clínico do HOSPITAL DE CLINICAS DE NITERÓI, a realizar os procedimentos
médicos e/ou cirúrgicos necessários ao tratamento da sua enfermidade e realizar investigações julgadas necessárias ao diagnóstico.
NITEROI,
02/11/2025 14:56:42
Assinatura do Paciente
Nome de acordo
Assinatura do Responsável
2-COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
Scanned with
CS CamScanner