Pature da wa
RELATÓRIO PARA
REEMBOLSO DE ANESTESIA
Rio de Janeiro, 31
31 de
Data nasc.
eutectio
de 2025.
Paciente:
foi submetido(a) ao(s) procedimento(s) endoscópico(s) relacionado(s) abaixo na presente data:
Casa de Saúde São José
Casa de Saúde Santa Lúcia
Endoview Tijuca
✓ Endorrie Leblon
Hospital Copa Star
Hospital Samaritano
Endoview Caxias
menic
Tabela TUSS
Valores em
Bears
Videoendoscopia
4.02.01.12-0
Videoendoscopia + biopsia
4.02.02.03-8
☑ Videoendoscopia + biopsia + pesquisa H. pylori
4.02.02.61-5
Polipectomia esôfago, estômago ou duodeno
4.02.02.55-0
Ligadura elástica
4.02.02.45-3
Passagem de sonda
4.02.02.53-4
Hemostasia térmica
4.02.02.30-5
Hemostasia mecânica
4.02.02.29-1
Gastrostomia endoscópica
4.02.02.28-3
Jejunostomia endoscópica
4.02.02.35-6
Retirada de corpe estranho
Introdução prótese esôfago, estôm., duodeno
Dilatação do esôfago
Diverticulotomia
4:02:02:57
4.02.02.34-8
4.02.02.18-6
4.02.02.20-8
Mucosectomia
4.02.02.47-0
Outros:
Procedime
Tabela TUSS
em Beals?
Videocolonoscopia
4.02.01.08-2
☑ Videocolonoscopia com biopsias
4.02.02.66-6
XPolipectomia de cólon
4.02.02.54-2
Mucosectomia
4.02.02.47-0
Hemostasia de cólon
4.02.02.31-3
Injeção de substancia medicamentosa
4.02.02.33-0
Descompressão colônica
4.02.02.14-3
Dilatação de cólon
4.02.02.67-4
Retossigmoidoscopia flexível
4.02.01.17-1
Outros:
Total
R$
Indicação
Dispepsia/Epigastralgia
DRGE
Disfagia ou acalásia
Emagrecimento
Varizes esofagogástricas
Hemorragia ou anemia
Prospecção de neoplasia
Controle de pólipos
História familiar de câncer
Constipação
Diarrela
Pre-operatório
Corpo estranho
Outros:
Exame em horário de urgência
Sim ( ) Não ( )
Os procedimentos foram realizados sob sedação venosa profunda e, de acordo com a resolução do CFM 1670-03, foi
necessária a presença do médico anestesiologista.
Dr. Marcos Imbrosio Rothfuchs
CRM: 52,90606-9
VESIVAD08090
estesiologista
r. Daniel Ribeiro
هن
CRM 52 399-0
cn
20
lo
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