FONE: 2545-3600
RUA FIGUEIREDO MAGALHAES - 875 - RIO DE JANEIRO / RJ
COPA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro:
Prontuário:
3537353
000821082
INTERNO
Leito:
Convênio: BRADESCO SEGUR / M.SAU TOP (EMP)
COLECISTECTOMIA C/COLANG.P/VIDEOLAP
Procedimentos Previstos: 31005470
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
CIRURGIA GERAL
DATA:
HORA:
07/11/2025
15:16:06
Nome
:
KARINA ALVES DOS SANTOS
Nome Social:
Nascimento:
04/08/1997 28a 3m 3
Telefone: 21968091848
Est.Civil: OUTROS
Ident.:
293507695
Natural de :
Endereço :
Bairro:
RUA EUCLIDES DA ROCHA, 716
Cidade
:
RIO DE JANEIRO
Estado:
RJ
CEP:
Celular:
Sexo:
21981214373
FEMININO
CPF:
17211087773
Cor:
Profissão:
SEM INFORMA
COPACABANA
22031100
Filiação :
ROQUE NERES DOS SANTOS e MARIA DA PAZ ALVES
Conjuge :
Responsav :
KARINA ALVES DOS SANTOS
Ident. Resp :
293507695
Segurado :
Ident. Seg:
Matrícula :
KARINA ALVES DOS SANTOS
293507695
774428089770006
Guia:
Intern.
: 02/10/2025
Telefone: (21)96809-1848
CPF:
172.110.877-73
Telefone: 21968091848
CPF:
172.110.877-73
400924944
Médico: DANIEL BARBOSA NOGUEIRA
Grau Parentesco :
Validade:
03/10/2025
Senha:
JS6GPL5
Prev.Saída: 03/10/2025
Observação:
AUTORIZADA A INTERNAR AGUARDANDO SENHA PELO DR BRUNO RAUSCH
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo pagamento
dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
ministrado ao paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente, inexistindo
entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na conta
responsável e médicos;
hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente e/ou
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é benefic
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do c
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das d
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Conveni
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu resp
praticando os preços da tabela própria.