Paciente identificado e avaliado antes da Indução:
Sim Sem alterações clínicas, mantido plano anestésico.
□ Não - Obs.:
Antibiótico profilático: Não ✗Sim-Qual: expert
Horário da administração:.
PRE-INDUÇÃO
Equipamento de anestesia e acessórios checados
Medicação pré-anestésica: CH: Não ☐ Sim - Horário:¸
Fármaco:
Via de administração: □ VO □ IM O EVO Outros:
Dose:
w via
Repetição: Não □ Sim:
hs Efeito satisfatório: ☐ Não ☐ Sim
HORA
PA
P
21:30
120170
72
૧૪
SpO2 Glasgow
15
Via aérea
□ Não
Difícil:
Sim
OV
DADOS VITAIS (antes da indução anestésica)
Avaliação ASA
ololll OIV L
Dor
OVI OE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Equipe médica
Cirurgião:
Dr Maherto Pickwicks
Cirurgião:
Anestesiologista:
Dr Red
Anestesiologista:
CRM:
CRM:
CRM:
CRM:
Cirurgia realizada:
Tipo de cirurgia/ procedimento diagnóstico:
Início da Anestesia
21
Posição operatória:
Outros:
Uso de coxins: ✓ Não
Destino - paciente:
: 40
Início do Procedimento
21 : 55
CIRURGIA / PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO
-scope (31303i6s)
Eletiva Urgência
Término do Procedimento
22 : 15
Término da Anestesia
22
: 20
□ Cefalodeclive
Cefaloaclive
☐ Ginecológica ☑DDH □ DVH
□ DLD
ODLE
□ Sentado
□ Sim - Local:
✓ RPAD UTI □ Semi
Condições clínicas:
Acordado
□ Sonolento
PA
Intubado
□ Extubado
Mu Au
P
72
SpO2
as
Acesso venoso: ☐ Periférico
Punção arterial: ✓ Não
FICHA ANESTÉSICA/TÉCNICA ANESTÉSICA
☐ Central Local: ZZG MYE
Sim - Local:
Dificuldade de punção: ✓ Não □ Sim
Anestesia geral ✓ Não
□ Sim
Respiração
Assistida: □ Espontânea
Manual
Máscara Laríngea: ☐ Não
□ Sim - N°
Controlada: □ Volume
Intubação: □ Não
□ Pressão
□ Sim: □ Fácil □ Difícil
Sonda nº:
Técnica:
Cuff
□ Oral
Nasal
Traqueostomia
Laringoscopia direta
□ Broncofibroscópio
□ Outros:
Sedação □ Não
Suplementação 02:
Sim
□ Não Sim
Bloqueio espinhal: : Não
Raquianestesia
N° tentativas:
□ Sim
Peridural
□ Duplo bloqueio
□ Interescalênico
✓
Dispositivo: Cateter nasal ☐ Máscara facial
Bloqueio Plexo braquial:
✓ Não ☐ Sim
Axilar
□ Não
□ Sim
Uso de neuroestimulador:
Uso de USG:
□ Não □ Sim
☐ Não Sim
Opióide:
Cateter:
□ Não □ Sim
Outros bloqueios: :_ Não
□ Sim - Qual (is):
□ Guedel
RECURSOS UTILIZADOS
✓ Capnógrafo Analisador de gases
□ BIS
ECG
Desfibrilador
Oximetro pulso ☑ Pressão não invasiva
Broncofibroscópio □ USG Manta térmica ☐ Colchão térmico
Sonda Vesical de demora Sonda Gástrica
☐ PAM ☐ PVC Swan Ganz
Estimulador de nervos □ TCA
Sonda Fouchet
Aquecedor de infusão Bomba de infusão ☐ Quantidade
Padro Henrique S. Kelly
Médico
M: 52.0121806-9
1 Anestesiologista
Nome legível, CRM e Visto OU Carimbo com CRM e visto
Versão 004/2016-178687
2 Anestesiologista
Nome legível, CRM e Visto OU Carimbo com CRM e visto
2 de 4
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CS CamScanner™