ΛΑ
REDE DOR
SICA
ne Completo:
PREENCH
LUIZ CLAUDIO FERREIRA DA SILVA
NSoolal
Naso... : 06/04/1967
Pront.: 000426352
Idade: 58a6m28d
Sexo: M
Con/Pla: SUL AMERICA/563 EXATO
Intern. :04/11/2025 -13:45
REQUISIÇÃO DE EXAMES - EDA
COLAR ETIQUETA DO LABORATÓRIO
Nome Social:
Matric, :557888884789717700t: EXTER
Data de Nascimento:
minino ☐ Outros
Data da Coleta:
Convênio:
Atendimento:,
5259916
Registro
Prontuário:
EXAME SOLICITADO
Hora da Coleta:
✓ Anatomopatológico
Teste para pesquisa de H. Pylori
Imuno-histoquímica, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Hibridização molecular in situ, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Outros, especificar:_
MATERIAL ENCAMINHADO
Biópsia
Produto de polipectomia
Produto de mucosectomia
☐ Proximal
☐ Proximal
☐ Proximal
☐ Esôfago
☐ Médio
☐ Esôfago
Médio
Esôfago
☐ Distal
Distal
Médio
☐ Distal
☐ Transição Esôfago-gástrica
Transição Esôfago-gástrica
Cardia
Fundo Gástrico
☑ Corpo Gástrico
✓ Antro Gástrico
Duodeno (Porção:_
Biópsia, outra. Especificar:,
Dados clínicos:
Hipótese Diagnóstica:
Brigasmalgia
Médico solicitante:_
Enfermagem:
E-mail para recebimento do laudo:
☐ Transição Esôfago-gástrica
Cardia
Fundo Gástrico
☐ Corpo Gástrico
☐ Antro Gástrico
Duodeno (Porção:
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Ana Carolina Mana
CRM 52
Endoscopia D
INFORM 200-0
MÉDICAS
04 NOV 2025
Cardia
Fundo Gástrico
☐ Corpo Gástrico
Antro Gástrico
Duodeno (Porção:_
QUANTIDADE DE FRASCOS:
CRM:
02
1ª Via Prontuário - 2ª Via Laboratório - 3ª Via Faturamento