HOSPITAL
BALBINO
Nome :PALOMA LOBO DE OLIVEIRA
Nome Social
Filiacao: MARIA INES DA SILVA LOBO
Naso.: 13/12/1982 - 42 anos Sexo:F
Regi :5024595 Pront: 000573559
Entrada: 10/11/2025 -12:31
Conv.: SUL AMERICA/545 EXATO E A
Leito:215
5024595
be a daquela Con
CHECK LIST DE SEGURANÇA CIRÚRGICA
ENCAMINHAMENTO AO CENTRO CIRÚRGICO/HEMODINAMICA Hora de saída do setor de origem:
Data: 101112.002 - Telefone: ( )
SETOR DE ORIGEM
☐ 1. Crítico (Médico+Enfermeiro)
Nível do Transporte:
Jejum: Sólidos: Desde 5
Nome do Paciente:
コ2.
Semi-Crítico (Médico+Enfermeiro)
Líquidos: Desde S
:Paloma fobro de Olivere
Pulseira de identificação:
Cirurgia / Procedimento:
✓ Sim ☐ Não
Termos de Consentimento assinados:
Precaução:
Alergia:
Prontuário Completo:
☐ sim
Sim Não
15:24
3. Não Crítico (Enfermeiro ou Téc. de Enf.)
Registro: 50,24595 Quarto /Box: 15
☐ Não
Exames em anexo: ☑Sim ☐ Não
Cirurgião:
Gestroplatio para Obesidade morbis: Dr Serge Ricards
Em uso de Próteses (Dent./Aud.), Adornos e Roupas íntimas: ☐ Sim ☐ Não
Marcação de lateralidade: ☐ Direita Esquerda ☐ Cervical ☐ Dorso ☐ N/A
Tricotomia: ( ) Sim (✗Não
☐
Sim Não Tipo:
Sim ☐ Não. Se sim, alergia a:
Riscos: Alteração do Sensório
Morbidades: Hiperensão
18
_Broncoaspiração
لعلا
Queda
Loutros:
Diabetes Obesidade Cadíaco outros:
☐
Uppilico outros sage Bronquite
Sinais Vitais: FC: bpm PA: 140,10 2 mmHg FR: 18 from
_irpm SatO2: P2% Tax 35.1 Enfermagemäelaide Gomes
ADMISSÃO DO PACIENTE NO CENTRO CIRÚRGICO/HEMODINÂMICA Hora de admissão no Centro Cirúrgico/Hemodinamica 40
C.CIRÚRGICO /
HEMODINÂMICA
Cirurgia/Procedimento: Gastroplastia
Termos de Consentimento assinados: ✓ Sim ☐ Não
Precaução: Sim Não. Tipo:
☐
Cirurgião: Sergio Ricardo
Ausência de Próteses (Dent. /Aud.), Adornos e Roupas Intimas: ✓ Sim ☐ Não
Marcação de Lateralidade: Direita ☐ Esquerda ☐ Cervical ☐ Dorso ☐ N/A
Alergia: ✓ Sim L Não. Se sim, alergia a: Alcacorci/Camarão
AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA / SING-IN
ASA:
Confirmado nome do paciente e data de nascimento.
Confirmado o tipo de procedimento.
Checagem do equipamento de Anestesia.
Um
Tipo de anestesia: ☐ Bloqueio
]
Enfermagemjang Rouse da Paz Corrêa
Caren P1 509.331-ENF
Hora de início da Anestesia:
Risco de Perda Sanguínea > 500ml
☐ sim
Não Sim >>>>>> Acesso Venoso Adequado.
Reserva de Sangue / Hemoderivados: Não
Quantas?
Antibióticoprofilaxia: Não-
Kerazol 28
301
Hora? 16:00 Repique? ] Sim ☑Não Hora:
DEMARCAR NO DESENHO A LATERALIDADE
v L LE
☑Geral
☐ Sedação
☐ Local
☐
Raqui / Peri
☐ sem anestesia.
Qual?
Sim
33/25 ENT 5
DORSAL
LADO
ESQUERDO
LADO
DIREITO
FRONTAL
DIRETTO
DEFINIÇÃO DE LATERALIDADE E MARCAÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
A demarcação deve obrigatoriamente ser feita ANTES DA ENTRADA DO PACIENTE NA SALA OPERATÓRIA e antes da administração de
qualquer medicação sedativa, preferencialmente na unidade de origem. Deve-se utilizar marcador padronizado (caneta dermatológica, no formato
de alvo, sendo sinalizado por dois (2) círculos circunscritos). Caso paciente não esteja consciente, deverá ser solicitada a participação de um familiar
no ato da marcação. Se a participação do paciente e do familiar não for possível, o médico deverá realizar a demarcação do sítio e descrever o fato
no prontuário. A demarcação de lateralidade deve seguir o padrão padronizado, o símbolo adotado pela Rede D'Or é tipo "ALVO", conforme figura
abaixo: