MIA
ÓGICA
REDE DOR
ome Completo:
Nome Social:
PREENCHER QUA DIEGO COUTO FERNANDES
Data de Nascimento:
Convênio:
Atendimento:
NSocial:
Nasc.: 09/02/1986
Pront.: 000095078
Idade: 39a8m24d
Sexo: M
Con/Pla: SUL AMERICA/ESPECIAL10
Intern. : 04/11/2025 -11:29
Matric. :557888884744163301t: EXTER
REQUISIÇÃO DE EXAMES - ED
COLAR ETIQUETA DO LABORATÓRIO
☐ Outros
5259274
Registro
Data da Coleta: __
Prontuário:
Hora da Coleta:
EXAME SOLICITADO
Anatomopatológico
Teste para pesquisa de H. Pylori
Imuno-histoquímica, se necessário, para complementação diagnóstica
□ Hibridização molecular in situ, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Outros, especificar:
Biópsia
☐ Esôfago
☐ Proximal
Médio
☐ Distal
MATERIAL ENCAMINHADO
Produto de polipectomia
Produto de mucosectomia
Esôfago
☐ Proximal
☐ Médio
Distal
☐ Esôfago
Proximal
Médio
Distal
Transição Esôfago-gástrica
Cardia
☐ Transição Esôfago-gástrica
☐ Cardia
Fundo Gástrico
☐ Fundo Gástrico
Transição Esôfago-gástrica
Cardia
Fundo Gástrico
☐ Corpo Gástrico
☐ Corpo Gástrico
☐ Corpo Gástrico
Antro Gástrico
☐ Antro Gástrico
Duodeno (Porção:
Biópsia, outra. Especificar: RESERVATÓRIO GASTRICO
☐ Duodeno (Porção:.
☐ Antro Gástrico
Duodeno (Porção:
Pos
QUANTIDADE DE FRASCOS:
Dados clínicos:
Epigasmalgia
Hipótese Diagnóstica:
Médico solicitante:
Enfermagem:
E-mail para recebimento do laudo:
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
INFORMAÇÕES MÉDICAS
Endoscop sliva
Ana Carolina Medina
CRM 52.011/260-0
04 NOV 2025
CRM: