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OFTALMO
Paciente: Gisele Calvano
Médico: Roberto Warwar Pamplona Cortes
Convênio:Sul América Rede Exclusiva
Procedimento
Termos Cirúrgicos
Nascimento 07/04/1967
CPF: 00480910731
Matícula: 557888884731031100
Acomodação: Apartamento
Termo de Responsabilidade Médica
Eu Roberto Warwar Pamplona Cortes, inscrito no CREMERJ sob nº. 52565545 assumo total responsabilidade pela
indicação e realização do tratamento médico-cirúrgico a que está submetido o(a) Sr.(a), Gisele Calvano portador do RG
n°. 70690946 de 58a 7m 6d, nesta instituição em 13/11/2025.
Declaro ainda que o(a) anestesista foi de minha escolha, tendo delegado a ele(a) a responsabilidade de todos os
procedimentos referentes ao ato anestésico, tanto pré, quanto trans e pós operatório, durante o período de internação
do paciente.
Roberto Cores
CRM: 52-565545
Assinatura do Médico com nº, do RG
Termo de Aceitação de Tratamento Médico-Cirúrgico com internação de Curta Permanência
Eu Gisele Calvano, portador do RG n°. 70690946, aceito plenamente o tratamento médico-cirúrgico proposto para meu
caso sob responsábilidade do Dr.(a) Roberto Warwar Pamplona Cortes, inscrito no CREMERJ sob n°. 52565545, a ser
realizado nesta instituição em 13/11/2025.
Ginch
Calano
Ass. do Paciente com n°. do RG
Eu Linyi DE CARVALHO
Termo de Acompanhamento de Pacientes
portador do RG nº 06314803-5, responsabilizo-me por
acompanhar o(a) Sr.(a) Gisele Calvano, portador do RG n°.70690946, durante o tratamento cirúrgico com intenção de
curta permanência, nesta instituição em 13/11/2025, até sua residência, salvo se houver internação hospitalar
imediatamente após a realização da cirurgia
Ase do Acompanhante com n°. do RG
Impresso em 13/11/2025 07:45:13
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fabio.silva
CATE62