CB Hospital
$
São Vicente
de Paulo
CPF: 631.324.947. 04
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
FOLHA DE
ANESTESIA
Diagnóstico Pré-operatório: DOR IM ROD GUITOA DurDA
Procedimento Cirúrgico Proposto:,
Idade Peso (kg) | Altura (cm) PA FC R T
664/54
12018=65
ASA avaliação estado físico
☑I OIV OV
JANE DIAS DE ALMEIDA
Dt.Nasc: 15/02/1959
ATD:3585990 Matr:203157
13/11/2025 07:26:47 Saude Petrobras
Dr(a):Flavio Assad Garcia
-
Internado UCP Day Clinic - RC23
Lateralidade
☐ Direito
Esquerdo
☐ Não se Aplica
Hemotransfusão Prévia
☐ Sim ☐ Não
Tipo Sanguíneo:
Jejum (hs):
Alergias
☐ Sim ☑Não
Sólido: :. .hs
Líquido::. hs
OV DE
Agente:
Reação:.
Endocrinológico
☐ Negativo
□ Negativo
Neurológico
☐ Insuficiência Cardíaca
☐ Valvulopatia
☐ Coronariopatia
☐ Hipertensão
☐ Diabetes Tipo ☐ Colesterol
☐ Patologia da Tireóide ☐ Supra-renal
☐ Gravidez: ☐ Sim ☐ Não
Triglicérides
Convulsões
☐ Infarto do Miocárdio
☐ Arritmia
☐ Idade gestacional:
semanas
☐ Outras:
Dormência/Fraqueza
☐ Negativo
☐ AVC
☐ Cefaléia
Miopatias
Outras: мою еконо
Cárdio-circulatório
Respiratório
☐ Dependência 02
Negativo
☐ Asma
☐ Outras:.
Renal
☐ Negativo
Vias aéreas
☐ Insuficiência Renal
☐ Diálise
Abertura oral:
☐ Apnéia do sono
☐ Pneumonia
☐ DPOC
Bronquite
☐ Litiase Renal
☐ Hematuria
História de via aérea difícil: ☐ Sim
☐ Não
☐ Outras:
☐ Outras:
Dentição Alterada:
☐ Sim
☐ Não
Prótese dentária:
☐ Sim
☐ Não
TGI/Hepático
☐ Refluxo Gastro-esofágico ☐ Gastrite/Úlcera
Hábitos sociais
☑Negativo
Traqueostomia:
☐ Sim
☐ Não
☐ Álcool
☐ Tabaco.
Vômito/Diarreia
☐ Outras:
☐ Cirrose
Mallampati: I
NO II |
☐ Negativo
☐ Drogas
Cigarros/dia.
☐ Outras:
Antecedentes anestésicos:
(pessoais/familiares)
ARTROUS CORMICK N LOUBAR
SEPTORASTA, HTA, VARIZES will, prevenama
05
Medicamentos em uso constante:
Faz uso de Heparina, AAS, Clopidogrel, HBPM, Ticlopidina? ☐ Sim
Fitoterápicos Sim □ Não
PARGENTINOL on Derman Soj
Hipertermia Maligna
Paciente ☐
☐ Sim Não
Familiar
☐ Sim Não
Exames Físico Alterado
(Descrever Caso Alterado)
Resultado de Exames
Hb: 13,6
Ht: 40,9
U: 36
C: 081
Na: 142
K: 4,3
Data dos Exames: 06/8 / 25
Plaquetas: 207.000
Glicose: go
Proteínas:
Ts:.
Tp:.
TTPA:.
Tgo:
Tgp:
INR:.
Outros: leve. 4310
Лек
RX Tórax:
ECG: Suv
Ecocardiograma:
Espirometria (PFR)
Data:.
19/11
/ 25
Hora: 99
: Jobs
Considerações Clínicas: - PERSISTENTE
- Risco arCRAZ
Planejamento anestésico:
LOCK & SEDAPTO
C
Solicitações necessárias:
✓ Não
Hemoderivado: Sim ✓ Não UTI: ☐ Sim Não
Dra. Flavia L. GarciaPo: Sim B
Anestesiologista
CRM: 5275926-0
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM
Não
RGQ054-REV.05