amil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1-Registro ANS
326305
-Data da Autorização
31/10/2025
Dados do Beneficiário
S-Numero da Carteira
094138814
Dados de solicitante
13-Código na operadora
329034
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020548152
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
f-Cariter do Atendimento
22-Data da Solicitação
31/10/2025
14-Nome do Contratado
FABIO JOSE TELES
10-Nome
LUCIANO DOS SANTOS LIMA
23-Indicação Clínica
Solicitacao de autorizacao
Tabela
22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
contratado executante
na Operadora
7
adimcato
tendimento
05
ção/Procedimentos e Exames Realizados
6-Data de Validade da Senha
30/12/2025
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 477546849seq001
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
477546849
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
876844
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Qu Citologia
30-Nome do Contratado
ASM-CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
+4-Tec.
37-Hora inicial
38-Hora final
a
39-Tabela 40- Código do Procedimento
22
40202666
41 - Descrição
42-Qtde.
43-Via
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
1.0
C
a
a
படப
பபப a U:LU U
LULU a :
(3) Profissional(is) Executante(s)
49-Gran part
50-Código na Operadora/CPF
zação de Procedimento em série
03-
04-
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05 - பப
06 -
JustGrativa
8849 Solicitacao de autorizacao
(RS)
6-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
J.LIL
Respumainel pela Aatorica
11/2025 14:58:38
62-Total OPME (RS)
67-Assinaturo Benacio Refponavel
mo
Página: 1 de 1
בבבב
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic
28-Qtde.Aut
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
பப
.L
பப
ப.ப
J.L
✓ I.L
U.LU
பப
52-Conselho
profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Código CBO
111
LL
ப
07-MIII.
08-.
09-n
10-
64 Total de Gases medicinals (RS
63- Total de Medicamentos (RS)
பப
68-Assinatura do Contratado
65 Total Geral (RS)
Henrique Cello libero Gonçalves
Médi
CRA -10283.1.
111
Tiss-14.01.00