CASSI
1-Registro ANS
346659
4-Data da Autorizacao
10/11/2025
Dados Beneficiario
8- Numero da Carteira
0300027080360070
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
2061614
15- Nome do Profissional Solicitante
DN 221 05/1967
3-Numero da Guia Principal
751979536
5-Senha
306171349
Dados da Solicitacao / Procedimentos e Exames Solicitados
21 Carater do Atendimento
22 Data da Solicitacao
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2- No Guia no Prestador
306171349
6-Data Validade da Senha
7- Numero da Gula Atribuido pela Operadora
751979537
9- Validade da Carteira
10 - Nome
EDSON LUIZ RESENDE LESSA
14 Nome do Contratado
CLEND CLINICA ENDOSCOPICA LTDA
16-Conselho Profissional
23-Indicacao Clinica
CRM
10/11/2025 08:09
26-Descricao
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
Eletiva
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202666
Dados do Contratado Executante
29-Codigo na Operadora
2061614
30 Nome do Contratado
CLEND CLINICA ENDOSCOPICA LTDA
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23
Dados da Execucao/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
Identificacao do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq Ref
49-Grau Part.
17 Numero no Conselho
52497533
18-UF
RJ
19 - Codigo CBO
225310
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9- Não Acidentes
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
39-Tabela
40-Codigo do Procedimento
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
58-Observacao / Justificativa
58-Total de Procedimentos (R$)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
3-
4-
41-Descricao
60-Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61 Total de Materials (R$)
5-
ம்ம்
6-
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
7-
8-
12-Atendimento a RN
N
20 Assinaturascenterologia
Bra Ana Teresa Pugas Carvalhe
CRM 5249968
Endoscopia Digestiva
90 - Indicador de Cobertura Especial
28-Qt. Autoriz.
27-Qt. Solic.
1
1
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
9999999
45-Fator Red/Acresc
46-Valor Total- R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
62- Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$)
67 Assinatura de Baneficiario of Responsavel
9-
10-
64-Total de Gases Medicinais (R$)
| A A A A | 2
08 Assinatura de Contratado
Orizon 2025 - Todos os direitos reservados. (Autorize v. 9.79.00b3233). Página 1 de 1.
Geral (R$)
Ora. Aseresa Puga Carvalho
Gastroenterologia
SRM 5249753
Endoscopia Digestive