GEAP saúde
1-Registro ANS
323080
4- Data da Autorização
23/10/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
902002247670073
10-Nome
ORENIA NEIVA BORGES
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
17051690
3- Número da Guia Principal
15- Nome do Profissional Solicitante
JULIANA AVELAR
5-Senha
6384425
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do
Atendimento
22- Data da Solicitação
22/10/2025
25-Código do Procedimento
24-Tabela
ou item assistencial
23- Indicação Clínica
30306027
98500082
3.
30310032
4
5-1
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
17051690
Dados do Atendimento
C
13/11/25
1040
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
11:40
2-N° Guia no Prestador 7205636
6- Data de Validade da Senha
21/01/2026
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
7205636
9- Validade da Carteira
89 Nome Social
14- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
16- Conselho
Profissional
CRM
17- Número no Conselho
611633
18-UF
RJ
19-Código CBO
225265
20- Assinatura do Profissional Solicitante
CATARATA+ GLAUCOMA EM OLHO ESQUERDO.
26-Descrição
Facectomia com lente intraocular com facoemulsificacao
FACECTOMIA CIMPLANTE DE LIO DOBRAVEL COM FACOEMULSIFICACAO
Cirurgias fistulizantes
antiglaucomatosas
30- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
12- Atendimento a RN
N
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qtde.Solic.
1
1
34- Tipo de Consulta
35- Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
03
32-Tipo de Atendimento
02
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
37-Hora Inicial
36-Data
1-_____//
2-LLL
3-1
38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento
a LL
41-Descrição
LU: a
LL ப
28-Qtde.Aut.
31-Código CNES
42-Otde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc. 46-Valor Unitário (R$)
ORENIA NEIVA BORGES
JULIANA AVELAR 70 A F NASC.: 17/02/1955
GEAP CONVENIO - GEAP ESSENCIAL 13/11/2025
03/00145952 - INT PRONT:850142
47-Valor Total (R$)
4-L
5-1
a
LUL a LUL
49-Grau part.
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
1
0
17051690
1
6
17051690
2
0
17051690
2
6
17051690
56- Data de realização de Procedimento em série
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-L/L/LL
2-L/L
4-
58-Observação / Justificativa
5-1/L
6-1/1
7-LL/1
8-1
င်
n
EEEE
9-LL
10-LLI
0902002247670073
ENFERMARIA
01 EN
LIL
30 СВО
RJ
A Geap informa que sua solicitação foi registrada com sucesso. Foi emitida uma autorização prévia cuja validação será efetuada no faturamento mediante à apresentação da documentação comprobatória (relatório médico com descrição do quadro clinico / laudo de exames/ descritivo cirúrgico /laudo de biopsias) que justifique a realização do
procedimento. Ressalta-se que a ausência da pertinência técnica acarretará glosa técnica parcial ou fotal.
59- Total de Procedimentos (R$)
60- Total de Taxas e Aluguéis (R$)
பப
61- Total de Materiais (R$)
62- Total OPME (R$)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
TopDown-versão 1.3 - Impresso em 23/10/2025 17.11.51
DE DIVEROPLICO Página: 1 de 2
63- Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gases Medicinais (R$)
LLLL
68-Assinatura do Contratado
65- Total Geral (R$)
Tiss-v4.01.00