amil
Duca da Autotrade
150/2025
Rades de Benchtaris
s-Nemere da Carteira
094329947
Dacos de volitante
13-Codigo na operadors
10437622
3-Numero da Gula Principal
S-Scuba
EX2025017131402
9-Validade da Carteira
15-Nome do profissional solcitank
RAIZA JACOMETTI
Dadas de Solicitação/Procedimentos ou Itres Asshteaclab Solicitades
21-Caráter de Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2-No Guia no Prestador 459750595sec001
13/11
16/10
10-Nome
MARCIO DE OLIVEIRA NOGUEIRA
6- Data de Valldade da Senha
14/11/2025
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
469750596
14-Nome do Contratade
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
16-Conselho profissional
CRM
17-Numere no Conselbe
18-UF
19-Código CBO
20-Assinatura de Profissional Solicitante
1305581
RJ
225265
1
22-Data da Solicitação
15/09/2025
23-Indicação Clinica
RESSECÇAO DE TUMORES PALPEBRAIS OD
24-Tabela
01-22
25-Cadigo de Procedimento on item asistencia!
30301238
26-Descrição
|Sutura De Pálpebra
02-22
30301190
Ressecção De Tumores Palpebrais
03-
04-1
05-
Dades de contratado ex costante
29-Código na Operadora
10437622
Dades de Alendimento
32-Tipo de Atradimento
02
Dades da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1-LL
2 - Lun и L
3-LUU
4-1
n
М
30-Nome de Contratadu
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motive de Encerramento de Atendimento
37-llora inicial
38 - Hore final
39-Tabela 40-Código de Procedimente
41 - Descrição
al
22
30301238
Sutura De Pálpebra
a J:
22
30301190
Ressecção De Tumores Palpebrais
a
1:1
Identificação do(s) Profissional(s) Executante(s)
a
42-Qtdc.
Dio コココココ
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5409373
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RV
N
27-Qude Solic.
23-Qide.Aut.
[1.0
1.0
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
44-Tre
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
ככב..
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
1
1
10437622
1
5
10437622
2
0
10437622
2
1
10437622
2
5
10437622
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-
02-Ишиш
58- Observação/Justificativa
03-
04-LL
51-Nome do profissional
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
57-Assinatura do Beneficiárie ou Responsável
05-டட
06-
52-Conselha
prefissional
53-Numero no Conselbe
54-LF
55-Código CBO
07-L
08-LLL
09-LIVE
10-
Pedido: 469750596 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
confirme o atendimento com o loken.
Total de Procedimentos (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
62- Totul OPMB (RS)
LU
67- Assinatura du Beneficiária ou Kesponsável
Total de Medicamentos (RS)
64 Total de Gases medicinals (RS)
68- Assinatura de Contratade
65-Total Geral (RS)
Assinatura do Responsável pela Autorização
presso em 15/09/2025 12:39:34
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Tiss - v4.01.00