RUA SANTO AMARO - 80 - GLÓRIA - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro:
Prontuário:
1204634
000217786
INTERNO
Convênio:
ESQ02
SUL AMERICA/ 545 - EXATO 100
VISITA HOSPITALAR PACIENTE INTERNAD
Leito:
dimentos Previstos: 10102019
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
CLINICA MEDICA
MASCULINO
71449906753
CENTRO
28907110
Nome
:
VALDEMIR RODRIGUES CAVALCANTI
Celular:
21996813807
Telefone:
Nome Social:
Profissão
Natural de :
:
Nascimento: 31/07/1961 64a 2m 27 Sexo:
Ident.:
CPF:
Est.Civil: OUTROS
Endereço
:
RUA JOSE BONIFACIO, 407
Bairro:
Cidade
Filiação
:
Responsav :
: CABO FRIO
e SEBASTIANA RODRIGUES CAVALCANTI
VALDEMIR RODRIGUES CAVALCANTI
Estado: RJ
CEP:
Ident. Resp :
Segurado : VALDEMIR RODRIGUES CAVALCANTI
Ident. Seg:
Matrícula : 54588888007813190013
Intern.
:
27/10/2025
Telefone:
CPF:
Conjuge :
Grau Parentesco :
714.499.067-53
Telefone:
CPF:
714.499.067-53
Guia:
00267589
Validade:
27/10/2025
Médico: EDUARDO GUILHERME SANCHEZ
DATA:
HORA:
27/10/2025
13:21:49
Cor: SEM INFORMA
Senha:
5048553205
Observação: AUT. 01 DIARIA // ACOMP. CORTESIA // REF COMPLETA // ACOMODAÇÃO ENF //
Prev.Saída: 28/10/2025
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Aria Saúde
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GRAFICAS
LABORAT