Operadora de
Planos S/A
2 N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
-
1 Registro ANS
421715
4 Data da Autorização
29/10/2025
3- Número da Guia Atribuido pola Operadora
125774638
5- Senha
JTHABL1
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
954470065366030
50 Nome Social
10 Nome
SHEILA M ASSIS PEIXOTO TEIXEIRA
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
327417
13 Nome do Contratado
NITEROID OR
6- Data do Validade da Sonba
8- Valldade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
14 Nome do Profissional Solicitante
Matheus Marques Frederico
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19 Código na Operadora / CNPJ
327417
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
755141
17 UF
RJ
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
NITEROID OR
22 Caráter do
ELETIVO
18 Código CBO
304 MEDICO
21 Data Sugerida para Internação (Real)
13/11/2025
23-Tipo de
2
24 Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25 Qtde. Diárias
O
26-Previsão de uso de OPME
27 Previsão de uso de Quimioterápico
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA:; 1:; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: Rastreio
29 CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 Tabela
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33- Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
40201082
COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
16
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
29/10/2025
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
40 Qtde. Diárias Autorizadas
0
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
41 Tipo da Acomodação Autorizada
ENFERMARIA
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
1
44 Código CNES
1
45 Observação / Justificativa
- ADM(PL. EMPRESARIAL - REDE IDEAL I(190)) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO - AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO
MÉDICA.
) FIN(s/acomp)
46 Data da Solicitação
29/10/2025
47 Assinatura do Profissional Solicitante
SHEILA MARCIA ASSIS PEIXOTO
TEIXEIRA
A
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 Assinatura do Responsável pela Autorização
NSocial:
Nasc.: 31/12/1979 Idade: 45a10m
Filiacao NAZARE ASSIS PEIXOTO
Ent: 13/11/2025 Hora
08:52
BRADESCO OPERAD/REDE ID
Pront 000263301
H984032
Sexo: F
Leito: 625EC
Gerado em: 03/11/2025 14:44