ICARAÍ
HOSPITAL ICARAÍ HCSG
Hospital & Clinica
São Gonçalo
NOME
DATA
DATA DE NASCIMENTO
ALERGIA
FOLHA DE ANESTESIA
Paciente. 246860 - JENNIFER KAMILE AMORIM RODRIGUES
NASC: 19/12/2002 22 ANOS
ATEND: 11/11/2025-13.21.15
GRUPO AMIL
BUCOMAXILOFACIAL
Cirurgião RAFFAEL MARON VIEIRA DE NORONHA
Cirurgia OSTEOPLASTIA DA MANDIBULA
Aviso 81690.0
SEXO
()M (F
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
NEGA
Ortegration biaxila
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
REVISÃO DE SISTEMAS (CARDIOVASCULAR, RESPIRATORIO, RENAL, NERVOSO E OUTROS)
Atend 919198.0
NDN.
SINAIS VITAIS PA: BCGCmmHg FC
FC8 bpm
ANESTESIAS PRÉVIAS
(SIM () NÃO
QUAIS?
CIRURGIAS PRÉVIAS
(SIM () NÃO
QUAIS?
COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS
( ) SIM
AO
QUAIS?
FR: 1 rpm
Ge
Octg
Sat02: %
TAX: 36.2
HEMOTRANSFUSÃO PRÉVIA
( ) SIM (NÃO
ESTADO MENTAL
PESCOÇO: NORMAL (CURTO
FLEXÃO/EXTENSÃO (NORMAL (LIMITADA
TABAGISMO?
ETILISMO?
Dor.
( ) SIM NÃO
( ) SIM (HAO
ÚLTIMA INGESTÃO ORAL: 07:00 PESO: 80
DENTES: CONSERVADOS (JAUSENTES ( ) PROTESE
MEDICAMENTOS EM USO:
MALLAMPATI
( ) ( )
CLASSE:
( )
NEGA
0000
HT: 40 HB: 13 GLICOSE 85 URĖIA.
OUTROS
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA: -Nice-DOSE:
ANESTESIA REALIZADA:
INTERCORRÊNCIAS:
EXAMES-
ASA.
✓
( )
ESTADO FÍSICO
( ) ( )IV ( ) ( )M
( ) E
( )1
( ) ( ) ( )4
PORTE ANESTÉSICO (MAIOR PREVISTO)
✓ 15
( )6 (37
( )8
EXAMES COMPLEMENTARES:
CREATININA:
SODIO 142 CLORO
POTÁSSIO:
4.5
TAP-
VIA:
HORA:
PTT-
EFEITO:
AVALIAÇÃO PÓS ANESTÉSICA
() TRABALHO DE PARTO
( ) BOLSA RÖTA ( ) INDUÇÃO ( ) PARTO VAGINAL ( ) SULFATO DE MAGNÉSIO
G
P
A:
IDADE GESTACIONAL:
ESCALA DE ALDRETE E KROULIK
ATIVIDADE:
2(MOVIMENTO VOLUNTARIO DE TODAS AS EXTREMIDADES
1) MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE DUAS EXTREMIDADES APENAS
0( ) INCAPAZ DE SE MOVER
CIRCULAÇÃO:
2M PA NORMAL OU ATÉ 20% MENOR QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
1( ) PA ENTRE 20% E 49% MENOR DO QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
0( ) PA EM 50% DO NÍVEL DO PRÉ-ANESTÉSICO
CONSCIENCIA:
2(TOTALMENTE DESPERTO
1( ) DESPERTA QUANDO CHAMADO
0( ) NÃO RESPONDE
SATURACAO DE OXIGÊNIO:
RESPIRAÇÃO:
✓ RESPIRA PROFUNDAMENTE E TOSSE
1) DISPNÉIA, HIPOVENTILAÇÃO
0( ) APNÉIA
2(CAPAZ DE MANTER A SaO2>92% RESPIRANDO AR AMBIENTE
1( ) NECESSITA SUPLEMENTAÇÃO DE 02 PARA MANTER Sa02>90%
0( ) SATURAÇÃO DE 02 <90% MESMO COM OXIGENIO SUPLEMENTAR
O PACIENTE SÓ
DEVE TER ALTA,
DO AMBIENTE
CIRÚRGICO,
QUANDO
A SOMA DOS
VALORES FOR
IGUAL OU MAIOR
QUE OITO (8).
TOTAL:
ALTA RPA:
SIM (NAO
HORA:
SEXO:
() MASCULINO ( ) FEMININO
| HORA DO NASCIMENTO
O APARELHO DE ANESTESIA,
OS EQUIPAMENTOS
DE
MONITORAÇÃO,
A MESA CIRÚRGICA.
O
honay P. Mejia Mercado
MEDICO ANESTESIOLOGIA
CRM 52.0103743-9
ASPIRADOR
E TODOS OS DISPOS
NECESSÁRIOS A SEGR
DO ATO ANESTÉSIED
FORAM PREVIAMENTE TESTADOS.
ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL
Jhonny P. Mejia Mercado
MEDICO-ANESTESIOLOGIA
CRM 52.0103743-9
Bruna Gallica Perrotta
Médica Anestesiologista
CRM 52.10953580E 56833 Assinatura e Carimbo