amil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1.Registre AN
326305
4- Data de Autorização
05/11/2025
Dades de Beneficiário
8.Namere da Carteire
093916200
Dedes de solicitate
13-Codigo na operadors
5205829
15-Nome de profissional solicitate
Námere da Guis Principal
5-Semba
EX2025020920171
-Validade da Carteire
MULL
Dades da Solicitaçhe/Procedimentos on Itrus Amistencials Solicitadas
21-Carbier de Atendimento
1
22-Data da Solicitação
05/11/2025
14-Nome do Contratade
10-Name
VITOR ORLANDO GAGLIARDO
SABRINA CHEVITARESE DE OLIVEIRA
16-Conselbe profissional
CRM
23-Indicação Clinica
RASTREIO CCR-HISTORIA FAMILIAR POSITIVA (MAE)
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
24-Tabria
01-22
25-Código de Procedimento em antracial
40202666
26-Descriçbe
02-LL
03-L
04-LL
05-U
Dades de retratade executante
29-Cadige aa Operadors
10350845
Dedos de Airadimuate
31-Tipo de Atradimore
05
Dedos da Execução/Procediammion Exm
36-Data
1-Lu
2-LUM
3-
4-ULU
5-
Miratificaçhe dats) Profiminal()
30-Nome do Contratade
GASTROVIEW
6.Dota de Validade do Senho
04/01/2026
89 Nome Social
2-N° Guía no Prestador 47837130500001
7-Nemere de Culs Atribuido pels Operadors
478371305
17-Námero o Conselhe
1084615
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura de Profesional Solicitante
13-Indicaço de Acidente (acidente ou doença relacionada).
34-Tipe de Consulta
35-Motive de Encerramento de Atradimento
37-Hara inicial
38-Hers final
படப
a :
39-Tabela 40-Código de Procedimrate
40202666
22
41-Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
42-Qide.
1.0
LULU
LL
LUU a UUUUU
LUUL
பப
LULL a : LL U
48-Seq et
49-Gras part.
50-Código as Operadora/CPF
LL
51-Nome do profissional
-Indicador de Cobertura Especial
31-Codigo CNES
9794026
91-Regime de atendimento
12-Alendimento a RN
N
27-Qude Salic.
1.0
28-Qude Aut
1.0
92-Saúde Ocupacional
44.Tec.
45-Fator Rod./
Acres.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
.
படட
படப
.L
.L
U.L
படப
பப
படப
لبال
U.U
$2-Comselbe
profissional
53-Námere so Conselbe
$4-UF
$5-Código CBO
56-Data de realização de Procedimento em séric
01-MI
03 - ட LL
02-ப.
04-
58-Observação/Justificative
57-Anlasters de Beneficiário ou Responsável
05 L/U
07-L
08-LLL
09-டபட
10-LUVULL
Pedido: 478371305 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica intema após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
confirme o atendimento com o token.
59- Total de Procedimentes (RS)
60 Total de Taxas e aluguéis (RS)
Assinatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 13:08:40
61-Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
67/Assinatura 40 Benefit pu Responsável
faighiando
'Gagliando
720183
Página: 1 de 1
63-Total de Medicamentos (RS)
لال
64 Total de Gases medicinais (RS)
ப
63- Assinatura de Contratade
Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00