HOSPITAL ICARAÍ
ICARAÍ
Data/Hora: 11/11/2025
Termo de Consentimento
Atendimento N°: 919264.0
QMENTUM
INTERNATIONAL
919264.0
14:38:38
Leito: PRE1-03 Alérgico:
S/I
Idade: 28 ANOS
1 MESES
Paciente: 12991 - HELENA MARIA GONCALVES DA MOTTA
Registro: HELENA MARIA GONCALVES DA MOTTA
Sexo:
FEMININO
Identidade:
221142698 DETRAN CPF:
11999036719
Filiação: VIVIANE GONCALVES DE FARIA, GUIDO TEIXEIRA DA MOTTA JUNIOR
CEP: 24435550 Endereço: RUA IMACULADA CONCEICAO 187
Responsável: HELENA MARIA GONCALVES DA MOTTA
Convênio: BRADESCO SAUDE
Matrícula:
891056000221007
Médico: ANDRE LUIZ DE CARVALHO VICENTE
CID:
Nascimento: 09/10/1997
Profissão: PROFESSOR
Religião: SEM RELIGIAO
Bairro: PORTO DA PEDRA
Cidade: SAO GONCALO RJ
Parentesco: O MESMO
UF:
RJ
Origem: INTERNACAO ELETIVA
Senha: JRPEPE3
Dias autorizado:
1
CRM-52604886
Procedimento: 30501369 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TECNICA SEM VIDEO)
TERMO DE INTERNAÇÃO E/OU ATENDIMENTO MÉDICO
a) Estou ciente de que o hospital me prestará atendimento médico-hospitalar emergencial de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos
e utilizando-se de equipe especializada, ficando autorizado, desde já, a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos indicados, realizar exames e
métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos e proceder, enfim, todos os atos necessários ao meu atendimento.
b) Estou ciente de que após atendimento emergencial pela equipe médica e técnica do hospital, caso necessária minha internação, fica a meu critério
indicar e pedir o acompanhamento do meu tratamento médico por médico assistente, que é de minha livre escolha, e que inexiste entre esse profissional e
o hospital qualquer vinculo contratual ou de preposição com o médico assistente, não estando incluso na conta hospitalar seus respectivos honorários e
nem tampouco responde o hospital pelos atos daqueles profissionais, cuja independência técnica é assegurada pelas normas que regem a atividade
médica.
c) Me foi esclarecido que o hospital reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento ao qual serei submetido, sendo a
atuação de seu corpo clínico subordinada às diretrizes traçadas por aquele profissional.
d) Estou ciente de que caso não disponha de médico assistente ou especialista para dar continuidade ao tratamento, o hospital poderá me indicar um ou
mais profissionais capacitados, denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pela Operadora de Planos de Saúde a que sou
vinculado e que, uma vez por mim aceitos, assumem a condição de médicos assistentes, na forma do item (b), acima.
e) Declaro que, por ser beneficiário da Operadora/seguradora de saúde, recebi deste a documentação hábil (contrato) onde consta a abrangência da
cobertura oferecida pela Operadora/seguradora de saúde, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato, sendo certo que estou ciente de
que o simples fornecimento de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas médico-hospitalares pelo convênio.
f) Estou ciente de que o hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre mim e a Operadora/seguradora de Saúde, sendo
certo que em caso de recusa de cobertura e de pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o hospital se reserva o direito de me cobrar, diretamente,
ou do responsável pela internação, os valores devidos, utilizando para tanto a tabela própria, que se encontra à disposição para consulta na
administração.
g) Estou ciente de que minha alta hospitalar não significa cobertura financeira integral de todos os serviços prestados pelo hospital por parte da
Operadora/seguradora de Saúde, tampouco a quitação total da conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao hospital o direito de me cobrar e/ou do
responsável pela internação, até mesmo de forma suplementar, qualquer débito verificado posteriormente.
h) Estou ciente de que as despesas hospitalares serão liquidadas no ato de seu fechamento, seja ela total ou parcial.
1) Declaro para os devidos fins, que eu e/ou o responsável pela internação somos integralmente responsáveis I, de pleno direito e em caráter solidário,
pelo pagamento dos serviços prestados pelo hospital e por quaisquer motivos não pagos pela Operadora/seguradora de Saúde.
J) Estou ciente de que todo e qualquer atraso de pagamento incidirá multa moratória equivalente a 2% (dois por cento) do valor atrasado, devidamente
atualizado pelo IGP-M da Fundação Getúlio Vargas até a data da efetiva quitação, sem prejuízo da cobrança de juros mensais a razão de 1% (um por
cento) ao mês, na forma da legislação em vigor, sem prejuízo de eventual medida judicial.
1) O HOSPITAL ICARAI não faz qualquer tipo de cobranças de honorários médicos, exames, medicamentos ou qualquer outro serviço por telefone e não
solicita a realização de depósitos ou transferências hancários de eu