F2
2 2
W
3 3
E
CASSI
346650
18/10/2025
S
D
Procento realizado em
19:30'
748461017
508278277
0300033653600001
FRANCISCO DE ASSIS DE SOUZA LOPES
12-Chell
614670
-19:46'
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE
INTERNAÇÃO
CENTRO DE OLHOS AVENIDA SETE DE SETEMBRO LTDA
CR
462177
614670
E-Eletive
2-Cirúrgica
CENTRO DE OLHOS AVENIDA SETE DE SETEMBRO LTDA
2-Hospital-Dia
DEGENERACAO MACULAR RELACIONADA A IDADE FORMA EXSUDATIVA EM OLHO DIREITO.
29-010 10 Prince
H35
OPNE
225388
21-
11/11/2035
માણસને
કામ
30-DID 10 (2)
31-CID 10(9)
32-CD5
33-indicaces de Acidentes (acidente ou doença relacionaday
9-Não Acidentes
rocedimento our tens Aesletenciale Solleitados
Tabela
Codigo do Procedimento
30307147
Descricao
Qt. Selic.
Qt. Autoriz
TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO COM ANTI-ANGIOGENICO (POR SESSAO)
41 - Tipo da Acomodacao Autorizada
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
CENTRO DE OLHOS AVENIDA SETE DE SETEMBRO LTDA.
44-Codigo CNES
9999999
Dados da Autorizacao
39-Data Provavel da Admissao Hospitalar
11/11/2025
42-Codigo na Operadora / CNPJ autorizado
614670
45-Observacao / Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
Liberado 1x pacote acordado com Eylia incluso olho direito
46-Data da Solicitacao
17/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
Orizon 2025 - Todos os direitos reservados. (Autorize v. 9.78.30b3143).
Down
49-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao