SAÚDE
CAIXA
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
p.1
2- N° Guia no Prestador
00
1-Registro ANS
31292-4
4- Data da Autorização
03/10/2025
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
3- Número da Guia Atribuido pela Operadora
0101352965010294
50 Nome Social
70178910
5- Senha
701789107
8. Validade da Carteira
26/01/2032
10 - Nome
RUAN LUCCAS SILVA DOS SANTOS
Dados do contratado Solicitante
12 - Código na Operadora
60884855001207
14 Nome do Profissional Solicitante
13 Nome do Contratado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
15- Conselho
Profissional
16-Numero no Conselho
6-Data de Validade da Senha
13/12/2025
9-Atendimento a RN
N
898004120113711
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19- Código na Operadora /CNPJ
60884855001207
20 - Nome do Hospital/Local Solicitado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
17-UF 18 Código CBO
225275
21 - Data sugerida para internação
03/10/2025
22 - Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25 - Qt de. Diárias Solicitadas 26 - Previsão de uso de OPME 27 - Previsão de uso de quimioterápico
1
28- Indicação Clinica
em anexo
2
1
S
N
30-CID 10 (2) (Opcional) 31 - CID 10 (3) (Opcional) 32 - CID 10 (4) (Opcional)
33- Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
29-CID 10 Principal
(Opcional)
Procedimentos Solicitados
34-Tabela 35 - Código do Procedimento 36-Descrição
22
3.02.05.271
22
3.02.05.271
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
3.02.05.271
3.02.05.271
3.02.05.271
3.02.05.050
3.02.05.050
3.02.05.050
3.02.05.050
3.02.05.050
3.02.05.069
3.02.05.069
Adenoidectomia por videoendoscopia
Adenoidectomia por videoendoscopia
Adenoidectomia por videoendoscopia
Adenoidectomia por videoendoscopia
Adenoidectomia por videoendoscopia
Amigdalectomia das palatinas
Amigdalectomia das palatinas
Amigdalectomia das palatinas
Amigdalectomia das palatinas
Amigdalectomia das palatinas
Amigdalectomia lingual
Amigdalectomia lingual
Dados da Autorização
[Anestesista]
[Cirurgião]
[Despesas Hospitalares]
[Instrumentador]
[1° Auxiliar Cirúrgicol
[Anestesistal
[Cirurgião]
[Despesas Hospitalares]
[Instrumentador]
[1° Auxiliar Cirúrgicol
[Anestesista]
[Cirurgião]
37-Qtde Solic 38-Qtde Aut
2
2
2
2
2222
2
2
2
2
2
2
2
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
40-Qtde. Diarias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
1
25/10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
60884855001207
45 - Observação / Justificativa
Favorável aos Procedimentos
os no total de R$ 12.121,00
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
(Regime de Atendimento: Internação / Caráter de atendimento: Eletivo)
Valor de Nota Fiscal
Já incluindo a taxa de comercialização de 15%
e OPME será realizado via conta hospitalar conforme padrão do Saúde Caixa
46-Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
44-Código CNES
3065634
Fornecedor(es): Havi
conforme menor valor apresentado. O faturamento
Quart+amp+u/Key
48-Assinatura do Beneficiário Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
03/10/2025