HOSPITAL MARIO LIONI
RUA ANA NERI, 190-25 DE AGOSTO DUQUE DE CAXIAS - RJ
Tel.: 2127753000 Cep.: 25.070-420
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro: EW34320
Leito: 615-2
Prontuário: 001036804
Clínica: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Convênio: AMIL 1353/883 AMIL S380 QC
Procedimento Previsto: 00020010-VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNA
Nome: ISABEL MOTTA PEREIRA DA SILVA
Endereço: ESTRADA ADHEMAR BEBIANO N°4341
Cidade: RIO DE JANEIRO
Profissão:
Cor:
Naturalidade:
Bairro: ENGENHO DA RAINH Cep.: 20765171
Telefone: 21985161013
Estado: RJ
Sexo: Feminino Nascimento: 06/10/1950 - 75 anos
CPF: 409.786.217-00
Identidade: 057644411
Estado Civil:
C.P.F. 409.786.217-00
Filiação: JOSE ESTEVES PEREIRA e NAO CONSTA DO REGISTRO CIVIL Cônjuje:
Responsável: ISABEL MOTTA PEREIRA DA SILVA Tel. Resp.: 21
.: 21985161013
Profissão:
Identidade Resp.:057
:057644411
Segurado: ISABEL MOTTA PEREIRA DA SILVATel. Segurado: 21985161013
Matrícula: 095184014 Guia: 4749695640000 Validade: 16/10/2025 Senha: 202500611224
Internam: 16/10/2025- 0:38h Prev. Saída: 17/10/2025- 10:00 h Médico: DANILO OLIVEIRA LOPES
Observação: LIB DIARIA EM ENF C/ACOMPANHANTE HD: FRATURA DE PUNHO Recepcionista: GSOUZA
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E/OU
ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
1. Internação: O paciente está sendo internado conforme determinação médica. O paciente deve estar devidamente
acompanhado por um responsável que passará a ser o contato do Hospital com os familiares caso o paciente não tenha
condições de se expressar ou decidir por ele mesmo, o que desde já paciente e responsável autorizam. Paciente incapazes
ou menores de idade deverão estar representados por seus responsáveis, nos termos da legislação vigente.
2.
Autorizações para cobertura da prestação de serviços por Operadoras: Pacientes atendidos por seus planos ou
seguro saúde possuem o atendimento de acordo com a cobertura autorizada e contratada com Operadora. Caso exista
ausência de cobertura e de autorização para internação ou para realização de qualquer procedimento por parte da
Operadora, estando o Hospital informado previamente, informará ao paciente e responsável sobre a possibilidade de
realização do procedimento na categoria particular.
3.
Orientamos que o paciente verifique previamente com sua Operadora os limites de cobertura contratadas.
Autorização para realização de tratamento/procedimento: O paciente neste ato autoriza os médicos a executarem
todos os procedimentos diagnósticos, terapêuticos, clínicos e cirúrgicos, indicados durante o atendimento e que se façam
necessários e indispensáveis à salvaguarda da vida do paciente, objetivando o seu restabelecimento. O paciente e
responsável serão informados sobre os procedimentos relacionados ao seu tratamento, a evolução clínica, as possibilidades
alternativas de tratamento.
3.1. Em algumas situações será solicitada a assinatura de termo de consentimento específico para a realização do
procedimento recomendado pelo profissional de saúde. Neste ato o paciente e responsável declaram que foram
esclarecidos sobre a possibilidade de recusa de tratamento a qualquer tempo durante a internação, desde que tal
recusa não implique risco de morte ou comprometimento grave da evolução clínica. Para tanto, será ofertado termo
próprio de recusa de tratamento.
3.2. O paciente incapaz que não possam decidir sobre o tratamento, seja já no momento da internação ou durante, nomeia
como seu representante legal para fazê-lo, a qualquer tempo, durante a sua internação, o RESPONSÁVEL
devidamente qualificado no preâmbulo desse instrumento.
4.
Transferência: Poderá ser realizada a qualquer tempo, desde que o paciente tenha condições clínica. O Hospital
adotará as medidas necessárias, ficando desde já esclarecido que a transferência, para ser concretizada, depende
exclusivamente da possibilidade clínica do paciente e da disponibilização de vaga de internação na instituição de
destino, seja pública ou privada. O Hospital não tem qualquer interferência no processo de concessão de vaga para
transferência ou internação em outro hospital
4.1. Caso o paciente não tenha condições financeiras para arcar com o tratamento e havendo condições clínicas, desde já
autoriza o Hospital a buscar uma vaga para continuidade de tratamento na rede pública de saúde.
5.
Informações e dados médicos e pessoais: Paciente e responsável declaram que os dados pessoais fornecidos
ao Hospital são verídicos e assumem neste ato a total responsabilidade sobre a correção desses dados fornecidos. Estão
cientes ainda que a qualquer tempo poderão solicitar acesso às informações, correções e poderão solicitar que as mesmas
sejam apagadas, exceção às informações sensíveis definidas por lei e os dados utilizados para fins de responsabilização