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CC
-3
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
ro ANS
05
4- Data da Autorização
12/11/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
881561320
Dados do solicitante
13-Código na operadora
10291253
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025021467238
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
14-Nome do Contratado
10-Nome
MARSAILLE PEREIRA GONCALVES
MARCOS VINICIUS PINTO DE OLIVEIRA
16-Conselho profissional
CRM
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
12/11/2025
23-Indicação Clinica
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento on item assistencial
40202666
26- Descrição
AVAL CLINICA
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
02-
03-L
04-
05-
Dades do contratado executante
29-Código na Operadora
10108807
Dades do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dades da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LUMIL
2-
3-LL
4-L
5-L
30-Nome do Contratado
BRUNO CORREA DE ANDRADE
6-Data de Validade da Senha
11/01/2026
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 479603482seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
479603482
17-Número no Conselho
52546507
18-UF
RJ
19-Código CBO
225280
20-Assinatura do Profissional Solicitante
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34- Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
6269001
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora Inicial
38-Hora final
JLL
a
39-Tabela 40- Código do Procedimento
22
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
a
a
a
a
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
01-L
02-M
58-Observação 1 Justificativa
Pedido: 479603482
59- Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 12/11/2025 16:19:08
03-
04-
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materiais (RS)
05-|\__
06-L
لال
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07-L/L
08-LI/L
363315
62- Total OPME (R$)
63- Total de Medicamentos (R$)
67-Assinatura do Beneficiárlo ou Responsável
Página: 1 de 1
חידום
09-LLL
10-LUL
64- Total de Gases medicinais (R$)
65- Total Geral (RS)
68 Assinatura do Contratado
Tiss - v4.01.00