amil
5 - Senha
EX2025020135702
-Registra ANS
326305
4-Data da Autorização
25/10/2025
Dados do Beneficiarin
8-Número da Cartcira
085827420
Dados do solicitante
13-Código na operadora
64081753
15-Nome da profissional solicitante
ALINE VALES WHATELY
3-Número da Guia Principal
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimientos on Tiens Assistencial
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
22-Data da Solicitação
25/10/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303188
01-22
02-
03-
04-
05-LL
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
64081753
Dados da Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
Dados da Execução/ Proce entos e Frames Realizados
36 - Data
1-L
2-L
3-
4-
LI
5-LLL
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- N° Guia no Prestador 476597007seq001
13115
34:30
10 - Nome
GISELLE PONTES PEREIRA
14-Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
16-Conselho profissional
CRM
6-Data de Validade da Senha
24/12/2025
17- Número no Conselho
732680
89-Name Social
7 - Número da Guia Atribuido pela Operadora
476597007
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225250
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clínica
PACIENTE TENTOU INSERÇÃO MAS NÃO TEVE SUCESSO POR ESTENOSE DE OE
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
30 Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
37 - Hora inicial
38-Hora final
a
39 - Tabela 40-Código do Procedimiento
22
31303188
41 - Descrição
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
a
a
a
LJ:U_
コココココ
a
Identificação da(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
0
6
50 - Código na Operadora/CPF
64081753
64081753
51-Nomic do profissional
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9682554
91-Regime de atendimento
CCC*
44-Tec.
52 - Conselho
profissional
6
333
12- Atendimento a RN
N
27-Qrde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47 Valor total (RS)
53-Número no Conselho
5200607790
5200607790
54-UF
RJ
RJ
55 - Código CBO
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02-L
58-Observação/Justificativa
03-L
04-LL
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L
06-L
07-L
08-L
09-VL
10-
Pedido: 476597007 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentes complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
confirme o atendimento com o token.
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (R$)
62- Total OPME (R$)
67- Assinatura do Beneficiúto ou Responsável
63- Total de Medicamentos (RS)
64- Total de Gases medicinais (RS)
68-Assinatura do Contratado
65-Total Geral (R$)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 25/10/2025 12:10:12
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