amil
1-Registre ANS
326305
4-Dela de Astorização
31/10/2025
Dades de Beneficiário
-Numero da Carteirs
093652738
Dades de solicitable
3-Número da Gula Principal
5-Senba
EX2025020595882
9-Validade da Carteirs
13-Código na operaders
289189
15-Nome de profissional solicitante
Dades da Solicitação/Procedimentos on Itens Assistencials Solicitades
21-Caráter de Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
JOAO PEDRO ANDRADE MOURAO
6-Date de Validade da Senha
30/12/2025
89-Neme Social
2-N° Gula no Prestador 477659000001
7-Númere da Guis Atribuido pela Operadors
477659060
14-Nome de Contratade
GISELA GUTIERREZ DEL CUETO
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselhe
477938
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Aselmaturs de Prefissional Solicitante
23-Indicação Clinka
polipos colonicos
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número De Pólipos)
22-Data da Sellcitaçãe
1
31/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código de Procediments on Hem ambtencial
40202542
26-Descrição
02-11
03-
04-1
05-
Dados do contratade executante
29-Código na Operadors
10350845
Dades de Atendimente
32-Tipe de Atendimento
05
Dades da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-1
2-
11
3-
4-
И
5-1 n
30-Nome de Contratade
GASTROVIEW
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motive de Encerramento de Alendimento
90-Indicador de Caberters Especial
ப
31-Código CNES
9794026
91-Regime de atendimento
11-Alendimeate a N
27-Qtde Selic
1.0
23-Qide Aut
1.0
92-Saade Ocupacional
37-Hers inicial
38-Hora Onal
39-Tabela 40-Código de Procedimento
22
40202542
41 - Descrição
41-Qide.
4-Via
a
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número
1.0
a
a
a
a
ப
בבבבב
כככככ
44-Tec
45-Fator Red./
Acres.
46-Valer Unitário (RS)
L
47-Valor total (RS)
L
Identificação do(s) Prefissional(s) Executable(s)
48-Seq. Ref.
49 - Gras part 50-Código as Operadors/CPF
51-Nome do prefissional
56-Data de realização de Procedimento em série
01-1
02-
L
03-
04-
И
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477659060
59-Total de Procedimentos (KS)
.
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 31/10/2025 16:02:35
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
UUU
J.
05- ILA
06- I L
62 Total OPME (RS)
U
67- Assinature de Beneficiário e Reponsável
Nionovada Sil
Página: 1 de 1
07-LVL
08-VL
52-Conselhe
profesional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Cadige CBO
EEEEE
L
63- Total de Medicamentos (RS)
LLLLLL
09-1
10-1
64-Total de Gases medicinals (RS)
65 Total Geral (RS)
LLLLL.
LLLLLLU.UU
68- Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00
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