amil
1- Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
20/10/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
081176954
50-Nome Social
3- Número da Gula Principal
5-Senha
202500617780
10-Nome
SABRINA GOMES CORREIA DA SILVA
Dados de Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
14497476
14- Nome de profissional solicitante
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
13-Nome do contratado
6-Data de Validade da Senha
19/12/2025
2 - N° Guia no Prestador
475376727seq001
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
MARCIO CAVALCANTE CARNEIRO
15-Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
52627208
17-UP
RJ
18-Código CBO
225280
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
38458551
22-Caráter do Atendimento
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
ASM-HOSPITAL VITORIA - RJ
21-Data sugerida para internação
11/11/2025
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
2
2
0
N
1
28-Indicação Clinica
Fissura+fistula subfissuraria+ hemorróida+plicoma
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional)
K60
30-CID 10 (2) (Opcional)
184
31 CID 10 (3) (Opcional)
32 - CID 10 (4) (Opcional)
9
Procedimentos Realizados
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31004156
36-Descrição
Fistulectomia Anorretal Com Abaixamento Mucoso
1.0
1.0
Hemorroidectomia Aberta Ou Fechada, Com Ou Sem Esfincterotomia, Sem
Grampeador
1.0
1.0
Fissurectomia Com Ou Sem Esfincterotomia
Excisão De Plicoma
2-22
31004202
3-22
31004105
4-22
31004091
5-1
6-1
7-
LLL
8-1
LLL
9-I
L
10-LI
11-LI
LLL
LLLL
12-
Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar
11/11/2025
-2 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
38458551
45 - Observações / Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
ASM-HOSPITAL VITORIA - RJ
1.0
1.0
1.0
1.0
L
LLL
LLLI
LLL
LLLI
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
7642423
edide: 475376727 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementare
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Data da Solicitação
/10/2025
presso em 10/11/2025 10:29:17
47- Assinatura do Profissional Solicitante
Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
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