Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
2- N° Guia no Prestador
1 - Registro ANS
005711
4 - Data da Autorização
24/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125599964
5 - Senha
JSY6ZJ2
do Beneficiário
7 - Número da Carteira
775370006742000
50 Nome Social
10 - Nome
CATARINA OLIVEIRA DE ARAUJO COSTA
Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora
412210
6- Data de Validade da Senha
8 - Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
Não
13 Nome do Contratado
CALREN HOSPITAL DO CALCULO RENAL
14 - Nome do Profissional Solicitante
jose augusto de mesquita neto
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
412210
15 - Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
52554889
17-UF
RJ
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
CALREN HOSPITAL DO CALCULO RENAL
22 Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
24 Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25 Qtde. Diárias
0
26 Previsão de uso de OPME
28- Indicação Clínica
18-Código CBO
332 MEDICO UROLOGISTA
21-Data Sugerida para Internação (Real)
13/11/2025
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
DN: ; DC: ; DA: ; : ; P:; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: PACIENTE EM USO DE CATETER DUPLO JA ESQUERDA PÓS URETERORRENOLITOTRIPSIA COM FRAGMENTAÇÃO TOTAL DO CÁLCULO
EM RIM ESQUERDO. REALIZOU EXAMES DE IMAGEM COMPROVANDO A PRESENÇA DO CATETER DUPLO JA ESQUERDA. VEM APRESENTANDO DO LOMBAR COM HEMATÚRIA AOS
ESFORÇOS FÍSICOS.
29-CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos puttens Assistenciais Adicionals
34 - Tabela
16
35-Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
31103472
RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J
39-Data Provável da Admissão
03/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
40-Qtde, Diárias Autorizadas
0
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
37-Qtde. Solic
38 - Qtde. Aut.
44-Código CNES
45 - Observação / Justificativa
-ADM(PL. EMPRESARIAL-NACIONAL 11(227)) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO - AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO
) FIN(c/acomp)
MÉDICA.
46 - Data da Solicitação
24/10/2025
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 13/11/2025 09:39