amil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
D.hase 18/08/1989
S-Senha
EX2025020549630
(21)96436-4219
6-Data de Valldade da Senha
30/12/2025
1- Registro ANS
326305
4- Data la Autorização
31/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
652456545
Dados do solicitante
13-Código na operadora
321331
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimientos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter da Atendimento
14 Nome do Contratado
CAROLINA SPINASSE
10-Nome
PRISCILLA ROMEU DE ALMEIDA DE LIMA
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 477550085seq001
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
477550085
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
799414
18-UP
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-indicação Clínica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E/Ou Citologia
1
22-Data da Solicitação
31/10/2025
24-Tabela
01-22
23-Código do Procedimiento ou item assistencial
40202038
26-Descrição
02-LU
03-L
04-L
05.
Dados do contratado executanty
29-Código na Operadora
10364102
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1-LLLLL
2-LLLL
3-LLLLL
4-LLLL
5-LLLLLL
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimenta
90-Indicador de Cabertura Especial
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Atesdimento a RN
N
1.0
17-Qtde.Sollc. 18-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37 Hora Inicial
38-Hora final
LULU
a
19-Tabela 40-Código do Procedimento
40202038
22
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsia E/Ou Ci
42 - Qrde.
1.0
43-Vlu
44-Tec.
44-Fator Red. /
Acresc.
46-Valur Unitário (R$)
47-Valor total (R$)
ULU
a L
LILL
LI
aLL
ULL
LLU
LLLL
a
B
ULU
ULU
LI
LLI
Identificação dots) Profissionalis) Executate(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
$0-Código na Operadora/CPF
51 - Nome do profissional
51-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
ப
56-Data de realização de Procedimento em série
01-L
02-LLLLLL
58-Observação/Justificativa
03-LLLLLL
04-LLLLLLLL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLLL
06-LI
07-LLL
08-LLLL
10-LLLLL
Pedido: 477550085 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
confirme o atendimento com o token.
59- Total de Procedimentos (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
6- Assinatura do Responsável pela Autorização
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPME (RS)
67- Assinatura do Beneficiárig ou Responsável
43. Total de Medicamentos (RS)
64-Total de Gases medicinais (RS)
68-Assinatura dy Contratado
65-Total Geral (R$)
Impresso em 31/10/2025 09:08:08
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