GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
J-Número da Gula Principal
6-Data de Valldade da Senha
tão 5-Senha
202500652393
clário
da Carteira
612497
Nome Social
10-Nome
WESSLEY RODRIGO DA SILVA GOMES
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
14-Nome de profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Solleitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
10410961
22 - Caráter do Atendimento
13-Nome do contratado
04/01/2026
SARAH LAMBLET TARRAGO
2-No Guia no Prestador 477345875seq001
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
15-Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
990604
17-UF
RJ
18-Código CBO
225235
1
28-Indicação Clinica
21-Data sugerida para internação
30/11/2025
26-Previsão de uso de OPME
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
AMIL-HOSPITAL DE CLINICAS DE JACAREPAGUA
23-Tipo de Internação
24 - Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
2
1
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
IN
Paciente WESSLEY RODRIGO DA SILVA GOMES foi submetidoa cirurgia bariátrica ha 2 anos, evoluindo com perda ponderal de 74kg, apresentando estabilidade em seu
peso. Devido a esta grande perda de peso, apresenta sequelas importantes, mais predominantes em região abdominal, causando limitações funcionais cotidianas além de
danos psicossociais. Ao exame físico, apresenta abdome em avental de grande monta, com dermatites em áreas de dobra, flacidez cutânea importante, tanto supra quanto
infraumbilical. Apresenta parede abdominal com importante abaulamento, caracterizando a Diastase dos músculos reto abdominais. Em região epigástrica, apresenta cicatriz
tipo queloide, como sequela do atrito de trocateres utilizados na cirurgia bariátrica.
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opdunal)
31 - CID 10 (3) (Opdanal)
32-CID 10 (4) (Opdamal)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
ЕННІ
M62
L910
Procedimentos Realizados
37-Qtde Solic
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31009255
36-Descrição
Reconstrução Da Parede Abdominal Com Retalho Muscular Ou Miocutâneo 1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-22
30101557
Extensos Ferimentos, Cicatrizes Ou Tumores - Exérese E Rotação De
Retalho Fasciocutâneo Ou Axial
1.0
1.0
4-
5-
6-
7-
8
9-L
10-1
11-L
12-உட
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
30/11/2025
40-Qide. Diarias Autorizadas
1
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
10410961
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
AMIL-HOSPITAL DE CLINICAS DE JACAREPAGUA
45-Observações/Justificativa
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
2296608
EEEEEEEEEE
Pedido: 477345875 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. CÓDIGOS APROVADOS-MATERIAL DE CONSUMO HOSPITALAR COLA PRINEO COBRAR EM CONTA CONFORME TABELA OU PACOTE CIRÚRGICO
CONTRATADO
46 - Data da Solicitação
30/10/2025
Impresso em 10/11/2025 13:06:44
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48
Werps
sura do Beneficirlo au Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss - v4.01.00