ESTRADA DOS TRES RIOS
Fone: 2430-3770
Registro: 2789268
MEDISE MEDICINA DIAGNOSTICO E SERVICOS S.A.
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Interno
Leito: POS18
RIO DE JANEIRO
/RJ
Data: 03/11/2025
Hora: 17:32
Clínica: CIRURGIA GERAL
Prontuário: 005161840 Convênio: 220/01 SAUDE PETROBRAS/SAUDE PETROBRAS
Procedimentos Previstos:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome
: PAULA RIBEIRO COURA
Nascimento: 22/05/1984
41 anos
Est.Civil: Solteiro
Profissão: ADVOGADA
Telefone: 2134867834
Sexo: Feminino
Ident. 202943585 CPF: 10596184786
Cor: Branca
: RIO DE JANEIRO
Natural de: RIO DE JANEIRO
Endereço : RUA PINHO
Cidade
Filiação : AMERICO DA COSTA E COURA e DENISE RIBEIRO COURA Conjuge:
Responssav: PAULA RIB
Ident. Resp: 202943585
Tel: (21) 3486-783 Profiss: ADVOGADA
CPF: 105.961.847-86
Religião: NAO INFORMADA
,200
Bairro: ANIL
Estado: RJ
CEP: 22753807
Segurado. :
PAULA RIBEIRO COURA
Ident. Seg: 202943585
Telefone: (21) 3486-783
CPF: 105.961.847-86
Matrícula: 140000016400
Guia: 000000520683
Validade: 04/11/2025
Intern. 03/11/2025
Médico: BRUNO FABRIZIO FERREIRA
Senha: Z667877
Prev. Saída: 04/11/2025
Observação: ELETIVA // SENHA Z667877 // 01 DIARIA // SEM ACOMP // COD 30715059///// ROSANA /////
CONDIÇÕES GERAIS PARA ADMISSÃO E TRATAMENTO DO PACIENTE
Declaro serem verdadeiras minhas informações cadastrais acima prestadas.
Todo tratamento é sempre realizado sob a orientação de um ou mais médicos responsáveis. Ao ser
admitido para tratamento, o paciente consente com os exames radiográficos e laboratorias,
procedimentos clínicos, cirúrgicos, fisioterápicos ou outros serviços gerais ou específicos,
requisitados por seu(s) médico (s). Em situações de risco de vida iminente, mesmo sem autorização
expressa do paciente, poderá ser realizado todo e qualquer procedimento que possa, potencialmente,
diminuir o risco de morte.
Estou ciente que tenho o direito de recusar algum item de meu tratamento ou procedimento, desde que
tal decisão não implique risco de vida ou comprometimento significativo de minha evolução clínica.
Para tanto, existe formulário específico a ser preenchido e que deve ser solicitado pelo paciente.
A responsabilidade pelo pagamento das contas hospitalares é do paciente e/ou seu responsável. Quando o
paciente tiver direito a fontes pagadoras credenciadas pelo Hospital Rios D'or, as faturas serão
encaminhadas diretamente a essas instituições, cabendo ao paciente e/ou seu responsável as despesas
não cobertas de seu contrato. Quando, por qualquer motivo, houver, por parte dessas instituições,
recusa ao pagamento das contas hospitalares, essas serão repassadas integralmente aos paciente ou seus
representantes legais. O paciente deve verificar junto ao seu convênio ou seguro quais despesas
hospitalares serão ou não incluídas no seu plano.
RIO DE JANEIRO, 03 de Novembro de 2025.
Assinatura do Paciente
Testemunhas:
Recepção: ROMELLO
Assinatura do Responsável
Grau de Parentesco:
Nome Legível:
Identidade:
PAULA RIBEIRO COURA
Soc:
Filiacao: DENISE RIBEIRO COURA
Nasc:22/05/1984 - 41a5m12d
SAUDE PETROBRAS/SAUDE PETROBRAS
Entrada: 03/11/2025 - Hora: 17:30
Pront: 005161840
Interno
2789268