CHN
PACENTE 104136 AFONSO DINIS CORTE REAL VILAS BOAS
ATENDIMENTO: 8052433 Extermo
RESPONSAVEL:
DATA:
HORA:
03/7/2020
14:28
IMP, POR: IRRJ2SV093ANA
54 Anos SEXO: Masc.
DT. NASC: 19/03/1971
-
DATA/HORA:
03/11/2025 14:27:48
MÉDICO:
CONVENIO:
UMA TAVARES FERREIRA DE OLIVEIRA CRUZ
AMIL
ESPECIALIDADE: MEDICO GENERALISTA
PLANO:
MATRICULA:
695 LINCX-LT4 NACIONAL EI
094629538
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ANESTESIA. SEDAÇÃO E BLOQUEIO
(c) Em stages excepcionals, independentemente da técnica anestésica indicada, poderão ocorrer: reações alérgicas, incluindo anafilaxia,
afectes circulatories, flebites, hematomas, infiltrações de medicamentos por via subcutânea, úlcera de cómea, complicações infecciosas ou
os eventos adversos mais raros.
6. Foram observadas todas as orientações necessárias para o procedimento, bem como foram fornecidas as informações sobre o estado de
saude do(a) paciente, incluindo doenças, medicações as quais apresentou alergia, medicações em uso contínuo ou eventual, sem nada
ocultar, tendo recebido orientação quanto à necessidade de suspensão ou manutenção dessas medicações.
7. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas de maneira satisfatória. Entendo que não existe garantia sobre os
resultados a que este termo não contempla todas as complicações e riscos conhecidos e possíveis de acontecer neste
procedimento tratamento, mas apenas os mais frequentes.
8. L. recebi esclarecimentos e de forma compreensível pela equipe médica, incluindo o direito de revogação do consentimento dado, desde
que seja fato antes do início da realização do procedimento proposto.
Desta forma, diante da compreensão do alcance dos benefícios, riscos, alternativas e pleno conhecimento do inteiro teor deste termo,
AUTORIZO a realização da anestesia, sedação ou bloqueio. Afirmo ainda que o presente termo integrará o prontuário médico, na hipótese de
realização do procedimento/tratamento durante a internação hospitalar.
Locale data.
Preenchimento Obrigatório pelo Paciente ou Representante legal
Nome legivet X AFONSO VILAS-BOAS
CPF:
060182877-14
Grau de Parentesco ou vínculo:
(obrigatório nos casos de representação):
Assinatura:
X A
Telefone: +21981167820
Preenchimento Obrigatório pela Equipe Médica
Expliquei o procedimento ao qual o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente ou seu representante legal, sobre
os beneficios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas por eles. De acordo com o meu entendimento, o
paciente e/ou seu representante legal, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Dr. Pedro Henrique B. Reis
Médico Anestesiologista
CRM 570M2011-3 POF 53210
Assinatura e carimbo do Médico
Testemunhas:
Nome legivet
Nome legível:
CPF:
CPF:
Assinatura:
Revogação:
/20
ás
horas e
minutos.
Parlante ou Representante Legal
NITEROI-RU
CENTRO