2 - Folha de Rosto
RUA SANTO AMARO - 80-GLÓRIA - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
INTERNO
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
EOG2
Convênio: SUL AMERICA/ 545-ESPECIAL 100
Registro:
1203536
ontuário:
000214992
imentos Previstos: 31309020
Leito:
ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PC
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
MATERNIDADE
DATA:
HORA:
26/10/2025
10:44:49
Profissão :
Nome
: MARIA CAROLINA VILA VERDE OLIVEIRA DA SILMAar:
21987530225
Nome Social:
ENGENHEIRA
122458615
Nascimento: 17/05/1981 44a 5m 9
Ident.:
Telefone:
Sexo:
CPF:
FEMININO
09497739729
Cor: BRANCA
SALVADOR
Est.Civil:
CASADO
Estado: RJ
Bairro:
CEP:
COPACABANA
22050031
RUA BARAO DE IPANEMA, 59
RICARDO SPOSINA SOBRAL TEIXEIRA
Grau Parentesco: CONJUGE
ARIOSNALDO MOURA MENDES DA SILVA e TEREZINHA DE JESUS VILA VERDE OLIVEIRASIJEVA
RICARDO SPOSINA SOBRAL TEIXEIRA
Telefone:
CPF:
Natural de:
Endereço
Cidade
: RIO DE JANEIRO
Filiação :
Responsav:
Ident. Resp:
Segurado :
Ident. Seg:
Matrícula :
MARIA CAROLINA VILA VERDE OLIVEIRA DA SIEleone:
122458615
Intern.
:
54588888490883840029
26/10/2025
Guia:
CPF:
00267301
094.977.397-29
Validade:
Médico: FLAVIA DO VALE ARAUJO
Observação: EM ANALISE / C/ Acompanhante sem refeições / Acomodação Apto.
27/10/2025
Senha:
Prev.Saída 27/10/2025
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
bu 13:00 (almag
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.