amil
1 - Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
30/09/2025
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira
094275434
Dados do solicitante
13-Código na operadora
3- Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025018204773
9- Validade da Carteira
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
we
Que
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6-Data de Validade da Senha
29/11/2025
89-Nome Social
a dor e outra
opueսաe no op
" sa od epizпpu
2- N° Guia no Prestador 471353770 CEN
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
471353770
+&+927+60
:ซากวเซ
ONY
WE ALS
-ut/g0
12-Atendimento
961/60/91
IN
14 Nome do Contratado
10-Nome
FELIPE DE ALMEIDA PESTANA
RICARDO FRANCISCO FAVILLA EBECKEN
22-Data da Solicitação
24/09/2025
24-Tabela
25-Código do Procedimento ou item assistencial
26 - Descrição
01-22
40201120
02-22
40202453
03-1
04-LU
05-L
Dados do contratado executante.
29-Código na Operadora
39140563
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
24725
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225165
20- Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
Endoscopia Digestiva Alta
Ligadura Elástica Do Esôfago, Estômago Ou Duodeno
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
28-Qtde.Aut.
27-Qtde.Solic.
1.0
1.0
1.0
1.0
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33- Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
02
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
37 Hora inicial
38 Hora final
39-Tabela 40- Código do Procedimento
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46 Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
1
a
2-LL
1: 1
a
LLI 22
22
40201120
40202453
Endoscopia Digestiva Alta
1.0
U
Ligadura Elástica Do Esôfago, Estômago Ou Duo
1.0
U
3-
L
a
JLL L
a
CCC
a
II. LU
LI, LU
LI. LLI
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
51 Nome do profissional
52-Conselho
profissional
53 Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
56-Data de realização de Procedimento em série
01 - LUMIV_
02-
58-Observação/Justificativa
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
03-LUL
04-LL
J/UJ_IJ .
05-M
06-L
07-LLIL
08 - L
09 - |__|\____//\_\___
10-
Pedido: 471353770 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode serequisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementar para avaliação pode ser
requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e Materiais Especiais (ORMEL
59- Total de Procedimentos (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 07:16:01
62- Total OPME (RS)
61- Total de Materials (RS)
6-Assinatura do Beneficiário ou Response
Página: 1 de 1
63- Total de Medicamentos (RS)
68- Assinatura do Contratado
64-Total de Gases medicinais (RS)
Ricardo F
Gastroenter
Endngconta
CRM: 2.0 Geral (RS)
05/11/25
Tiss v4.01.00