о
NOME:
HOSPITAL
BALBINO
FOLHA DE ANESTESIA
DATA: 1910125 SEXO: () MASCULINO ( ) FEMININO PESO:
APARELHO RESPIRATORIO:
APARELHO CARDIOVASCULAR:
ww
N
NAS (LOSARTANA
ECOCARDIOGRAMA:
APARELHO LOCOMOTOR:
SISTEMA HEPATOBILIAR:
SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO:
نه
ANESTESIAS PRÉVIAS ( ) SIM (NÃO QUAIS TÉCNICAS?
Nome :NIVERCINO ROMAO DE FREITAS
Nome Social
Filiacao: LUCIA DE FREITAS
Nasc.: 07/07/1970 - 55 anos
Sexo: M
Regi :5023458 Pront: 000557488
Entrada: 05/11/2025 -23:44 Leito:UT516
Conv.: SULAMERICA GTS/DIRETO RIO II ENF
BOOQABA
Se a etiqueta estiver disponivel, cole-a aqu.
REGISTRO:
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
90
ALTURA:
IDADE: 55 PROFISSÃO:
Tax:
ELETROCARDIOGRAMA:
PA: 170
IAM
APARELHO URINÁRIO:
N
SISTEMA
ALERGIAS:
FR:
mmHg
FC:
ENDOCRINO: DIABETES (CLEFACE
CIRURGIAS PRÉVIAS
( ) SIM
NÃO QUAIS?
COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS
( ) SIM
(NÃO QUAIS?
HEMOTRANSFUSÃO PRÉVIA
( ) SIM ✓ NÃO
ESTADO MENTAL:
PESCOÇO: (NORMAL
CURTO
FLEXÃO/EXTENSÃO:
ESTADO FÍSICO
Lok
Shevon
NORMAL (LIMITADA BOCA: (JABERTURA NORMAL PEQUENA | DENTES: ( )CONSERVADOS ✓ AUSENTES ( )PRÓTESE
ÚLTIMA INGESTA ORAL:
ASA:
10) 10 ( )
IV ( )
V ( )
VI ( )
FN
1( )
RISCO CARDIOVASCULAR
II ( )
IV ( )
EXAMES COMPLEMENTARES
HT:
HB:
GLICOSE:
URÉIA:
CREATININA:
SÓDIO:
CLORO:
POTASSIO:
OUTROS:
mxdins
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA:
DOSE:
Maici
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO: CAYETANO CARDIACO
ANESTESIA REALIZADA:
SEDAÇÃO + Local
VIA:
AVALIAÇÃO PÓS ANESTÉSICA
INTERCORRÊNCIAS:
EXAMES PER OPERATÓRIOS:
HORA:
EFEITO:
ATIVIDADE:
2
2/
MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE TODAS AS EXTREMIDADES
1)MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE DUAS EXTREMIDADES APENAS
0 ( ) INCAPAZ DE SE MOVER
RESPIRAÇÃO:
2) RESPIRA PROFUNDAMENTE E TOSSE
1 (DISPNÉIA, HIPOVENTILAÇÃO
0 ( ) APNÉIA
CIRCULAÇÃO:
2) PA NORMAL OU ATÉ 20% MENOR QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
ESCALA DE ALDRETE E KROULIK
CONSCIÊNCIA:
2/ TOTALMENTE DESPERTO
1) DESPERTA AO CHAMADO
0( ) NÃO DESPERTA
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO:
CAPAZ DE MANTER A Sa02>90% RESPIRANDO AR AMBIENTE
1) NECESSITA SUPLEMENTAÇÃO DE 02 PARA MANTER Sa02>90%
0 ( ) SATURAÇÃO DE 02 <90% MESMO COM OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
O PACIENTE SÓ DEVE TER ALTA DO AMBIENTE CIRÚRGICO, QUANDO A
SOMA DOS VALORES FOR IGUAL OU MAIOR QUE SETE (7).
0 ( ) PA IGUAL OU MENOR QUE 50% DO QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
DESTINO: ( ) QUARTO / ( ) SEMI-INTENSIVA/(XCTI / ( ) RPA / ( ) UNIDADE CORONARIANA / OUTROS:
OPIÁCEO NO NEUROEIXO ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?
MÉDICO RESPONSÁVEL:
LON
EQUIPE MÉDICA:
ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL:
ENQU
DOSE:
TELEFONE CONTATO:
20
ALTA DA SO COM CATÉTER EPIDURAL? ( ) SIM ( ) NÃO
983742245
TELEFONE CONTATO:
TELEFONE CONTATO:
O APARELHO DE ANESTESIA, OS EQUIPAMENTOS DE MONITORIZAÇÃO, A MESA CIRÚRGICA, O ASPIRADOR E TODOS OS DISPOSITIVOS NECESSÁRIOS PARA A SEGURANÇA
SEGUNDO ANESTESIOLOGISTA:
DO ATO ANESTÉSICO FORAM PREVIAMENTE TESTADOS.
Witte (M.Sc.
Dr. Nilton de A. Cerqueira Ful
Médico Anestesiologista
CRM:243627-6
CAF
ASSINATURA E CARIMBO DO ANESTESIOLOGISTA RESPONSP7.480.607
DATA.