amil
-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
31/10/2025
3-Número da Guis Principal
ESO (Kg)
5-Senha
&
45
EX2025020601900
8-Número da Carteira
080960020
9-Validade da Carteira
பட
13-Código na operadora
331956
15-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
10-Nome
PATRICIA DA SILVA
MARCOS IMBROSIO ROTHFUCHS
6-Data de Valldade da Senha
30/12/2025
89-Nome Social
2-N° Guia no Prestador 477673725seq001
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora.
477673725
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
906069
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número De Pólipos)
21-Caráter de Atendimento
1
22-Data da Solicitação
31/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código de Procedimento ou Item assistencial
40202542
26-Descrição
02-LU
03-LU
04-LU
05-LU
29-Código na Operadora
10438505
32-Tipo de Atendimento
05
36-Data
1-ШИТИШ
.
2-MIL
3-UNT
4-
-шитиш
5-MU
48-Seq Ref.
49-Gras part.
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora Inicial 38-Hora final
La :
22
39-Tabela 40-Código de Procedimento
40202542
41 - Descrição
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (R$)
a :
a
பய
ப:ப
atப:ப
ப
ப
a L
பட
ココココ
ULU
J.LL
பப
LU.UU.
பப
படப
LLL
பப
UL
படப
படப
படப
ட
50-Código na Operadora/CPF
பட
ப
56-Data de realização de Procedimento em série
01-டபபப.
02-MUJU.
51-Nome do profissional
03-M
04-\/\\\
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-ШИТИ
06-L
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
LLL
07-LLL
08-LLLL
59-Total de Procedimentos (RS)
JUU
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPME (RS)
ப
63-Total de Medicamentos (RS)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 31/10/2025 17:48:33
Página: 1 de 1
09-டபட
10-MLM
54-UP
55-Código CBO
LL
LL
L
64-Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (RS)
68-Assinatura de Contratado
Tiss-v4.01.00