12
amil
5-Senha
EX2025018867705
1 - Registro ANS
326305
4 - Data da Autorização
08/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
093650027
Dados do solicitante
13 - Código na operadora
5205760
15- Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 Caráter do Atendimento
1
22- Data da Solicitação
08/10/2025
24-Tabela
25-Código do Procedimento ou item assistencial
01-22
40202615
02-
03-
LL
04-LI
05-
. Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1-LL
2-
3-
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
VALTER PESTANA PINHEIRO FILHO
6-Data de Validade da Senha
07/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 473748658seq001
7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
473748658
14 Nome do Contratado
JULIA YONESHIGUE LARANJA DE OLIVEIRA
16-Conselho profissional
CRM
17 Número no Conselho
1083929
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225125
20- Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clínica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
ASM - CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91 - Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qide.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38-Hora final
a
39 Tabela 40- Código do Procedimento
22
40202615
41 - Descriçãn
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46 Valor Unitário (R$)
47-Valor total (R$)
B
J:LLI
a __ : _
a ___ :L
a LL : LL
a
L
II. LU
5- LIL
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s):
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01 - LU
02-
L/UJ/LL
58- Observação / Justificativa
Pedido: 473748658
59-Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 07:13:53
51 Nome do profissional
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
03-LUM
04 - \/\_____| \
05 -
06-
60- Total de Taxas e aluguels (RS)
61- Total de Materiais (RS)
62- Total OPME (RS)
67 Assinatura do Beneficiariopu Responsáve
Página: 1 de 1
07-L
08 -
52 - Conselho
profissional
53 Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
63- Total de Medicamentos (RS)
09-
10-
68- Assinatura do Co
164 Total de Gases medicina AS
CRM: 52.0212
Conjata RIC
Gastroenterola
Endoscopio
65- Total Geral (R$)
Tiss v4.01.00
05/171125