amil
1- Registro ANS
326305
3-Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5- Senha
11/08/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
089337039
50 Nome Social
202500465436
10 Nome
DOM TAVARES XIMENES
Dados do Contratado Solicitante
12 Código na Operadora
10423672
14 Nome do profissional solicitante
RONEY COSTA LOUVAIN FILHO
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 Código na Operadora/CNPJ
10423672
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6- Data de Validade da Senha
21/12/2025
13 Nome do contratado
HOSPITAL DR. BEDA
2 No Guia no Prestador
462113150seq001
8 - Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
IN
15 Conselho profissional
6
16 Número no Conselho
958689
17-UF
RJ
18- Código CBO
225275
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DR. BEDA
21 - Data sugerida para internação
07/08/2025
22 Caráter do Atendimento
23 Tipo de Internação
24 Regime de Internação
25 Qtde. Diárias Solicitadas
26 Previsão de uso de OPME
1
1
1
N
28 Indicação Clínica
Hipertrofia das adenoides
27 Previsão de uso de quimioterápico
N
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29 CID 10 Principal (Opcional)
30 CID 10 (2) (Opcional)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
9
J352
Procedimentos Realizados
Turbinectomia Ou Turbinoplastia - Unilateral
Adenoidectomia Por Videoendoscopia
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30501458
36-Descrição
2-22
30205271
3
4
5
6
7
00
8
9
10
11
12
Dados da Autorização
39 Data Provável da Admissão Hospitalar
07/08/2025
42- Código na Operadora / CNPJ autorizado
10423672
45 - Observações / Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
43 - Nome do Hospital Local Autorizado
HOSPITAL DR. BEDA
37-Qtde Solic
2.0
38-Qtde Aut
2.0
1.0
1.0
41- Tipo da Acomodação Autorizada
31
44 - Código CNES
2287285
Pedido: 462113150 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e
Materiais Especiais (OPME).
46- Data da Solicitação
30/07/2025
Impresso em 22/10/2025 07:54:52
47 Assinatura do Profissional Solicitante
48- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss v4.01.00