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2 - N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1 Registro ANS
005711
4 Data da Autorização
02/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
124057255
5 - Senha
JRDE278
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
773020006521031
50 Nome Social
10 Nome
IRLANE GOMES DOS SANTOS SILVA
Dados do Contratado Solicitante
-
12 Código na Operadora
421910
13 Nome do Contratado
HOSPITAL SAO LUCAS
6 Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
14 Nome do Profissional Solicitante
HENRIQUE PONTES FERRAZ
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
-
19 Código na Operadora / CNPJ
421910
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
52865036
17 - UF
RJ
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL SAO LUCAS
18 Código CBO
289 MEDICO CIRURGIAO
21 Data Sugerida para Internação (Real)
30/09/2025
22 Caráter do
23 -Tipo de
ELETIVO
2
24 Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
26 Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
1
-
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA: ; I: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: HM PARTICULAR / REEMBOLSO -
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
-
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
30301173
30301181
16
30304075
16
30601100
16
30602238
16
30602246
16
30602262
16
31403026
16
30101964
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
16
66
35 - Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
PALP-REC TOT (C/OU S/ RESSEC DE TUMOR) P/ESTAG
PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL
TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA
RECONST DA PAREDE TORACICA C/ RETALHOS CUTANEOS
RECONSTR MAMA C/ RETALHO MUSC OU MIOCUT - UNILAT
RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS REGION
RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU EXPANSOR
BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO - NERVOS PERIFERICOS
RETALHO EXPANDIDO
37 - Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
4
4
22222
22
2
2
2
2
2
0
2
2
0
16
30101239
CURATIVO ESPECIAL C/ANEST -P/UNID TOPOGRAFICA UT
2
2
Gerado em: 06/10/2025 14:06