PA FC R T
12018-66
☐ DPOC
☐ Bronquite
B Hospital
São Vicente
de Paulo
CPR: 631.824.947. 04
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
FOLHA DE
ANESTESIA
Diagnóstico Pré-operatório: DOR NM Roxeno GITOA DODA
Procedimento Cirúrgico Proposto:
Idade Peso (kg) Altura (cm)
664 44
ASA avaliação estado físico
OOON OV OW E
Cárdio-circulatório
Insuficiência Cardíaca
Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
Outras:
Respiratório
Dependência 02
Apnéia do sono
☐ Pneumonia
☐ Outras:
□ Negativo
Valvulopatia
☐ Hipertensão
☐ Arritmia
Negativo
Asma
Patologia da Tireóide Supra-renal
JANE DIAS DE ALMEIDA
Data de
Dt.Nasc: 15/02/1959
ATD:3585990 Matr:203157
13/11/2025 07:26:47 Saude Petrobras
Dr(a): Flavio Assad Garcia
Internado
UCP Day Clinic - RC23
-
Lateralidade
☐ Direito
Jejum (hs):
Alergias
Sólido::.
☐ Sim ☑Não
hs
Líquido::
Agente:
hs
Reação:
Esquerdo
Não se Aplica
Hemotransfusão Prévia
Sim ☐ Não
Tipo Sanguíneo:
Endocrinológico
☐ Negativo
Neurológico
☐ Negativo
Diabetes Tipo ☐ Colesterol Triglicérides
Convulsões
☐ AVC
Dormência/Fraqueza
☐ Cefaléia
Gravidez: ☐ Sim ☐ Não
Miopatias
Idade gestacional:
semanas
Outras: мою сколько
☐ Outras:
Renal
Negativo
Vias aéreas
Abertura oral:
☐ Insuficiência Renal
Litiase Renal
Diálise
Hematuria
História de via aérea difícil: Sim
☐ Não
☐ Outras:
Dentição Alterada:
Sim
☐ Não
Prótese dentária:
☐ Sim
TGI/Hepático
Negativo
Gastrite/Úlcera
Traqueostomia:
☐ Cirrose
Refluxo Gastro-esofágico
Vômito/Diarreia
☐ Outras:
Antecedentes anestésicos:
(pessoais/familiares)
ARTROOS CHRUICK IN LOUBAR
SEPTOPLASTIA, HTA VARIZING Mull, preverams
+
Medicamentos em uso constante:
Faz uso de Heparina, AAS, Clopidogrel, HBPM, Ticlopidina? Sim
Fitoterápicos Sim 日 Não
PARGENTAMOL on Derman Sos
Sim
☐ Não
☐ Não
Hábitos sociais
☐ Álcool.
☐ Tabaco.
☐ Negativo
☐ Drogas
Cigarros/dia.
Mallampati: ONV
☐ Outras:
□ Não
دو
Hipertermia Maligna
Paciente
Sim Não
Familiar
Sim Não
Exames Físico Alterado
(Descrever Caso Alterado)
Resultado de Exames
Hb: 3,6
Ht: 40,9
U:36
Na: 142
C: 081
K: 4,3
Ts:.
Tp:
Tgo:.
Tgp:.
Outros: lev. 4310
RX Tórax:
ECG: Sus
Ecocardiograma:
Espirometria (PFR)
Data:
/ 11
Data dos Exames: 6/8 / 25
Plaquetas: 207.000
Glicose: 9
Proteínas:.
TTPA:
INR:
/ 25
Hora: 99
: Jobs
Considerações Clínicas: E PERSISTENTE
- Risco a
RAZ
Planejamento anestésico:
LOCK & SEDARIO
C
Solicitações necessárias:
Hemoderivado: Sim Não UTI: Sim Não
Dra. Flavia L. GarciaPo: Sim Não
Anestesiologista
CRM: 5275926-0
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM
RGQ054-REV.05