amil
- Registro ANS
326305
3- Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
06/10/2025
Dados do Beneficiário
202500592972
7 - Número da Carteira
088375288
50-Nome Social
10 - Nome
ALESSANDRA DE FATIMA DA SILVA TAVARES
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
10062696
14- Nome do profissional solicitante
JULIANA AVELAR FAGUNDES BARROSO
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
10062696
22 - Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
13/11/2025
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
9:00
6- Data de Validade da Senha
05/12/2025
10:00
2 No Guia no Prestador
472559108seq001
8- Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
13- Nome do contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15 - Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
611633
17- UF
RJ
18 - Código CBO
225265
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
21 Data sugerida para internação
30/10/2025
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26 Previsão de uso de OPME
0
N
28-Indicação Clínica
CATARATA E GLAUCOMA EM OLHO DIREITO
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
24 / 1069,08
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
H25
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30306027
36-Descrição
2-22
30310032
Facectomia Com Lente Intra-Ocular Com Facoemulsificação
Cirurgias Fistulizantes Antiglaucomatosas
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
1.0
1.0
3
7
8
6
10 -
11.
12-LL
Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar
30/10/2025
40-Qtde. Diarias Autorizadas
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10062696
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
45 - Observações / Justificativa
ALESSANDRA DE FATIMA DA SILVA TAVARES
JULIANA AVELAR 49 A F NASC. : 13/05/1976
AMIL CONVENIO ACIMA DE 300 - 883 - AMIL S380 QC 13/
03/00145947 - INT PRONT:851485
088375288
ENFERMARIA
01 EN
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
31
44 - Código CNES
3114252
EE
Pedido: 472559108 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO SEQ // COD APROVADOS// MATERIAL AUTORIZADO CUSTO HOSPITALAR: 01 LENTE INTRAOCULAR -R 750,00-(80147060143) !!!!
46- Data da Solicitação
01/10/2025
Impresso em 13/11/2025 07:11:36
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss v4.01.00