1-Registro ANS
326305
3-Número da Gula Principal
4-Data da Autorização 5-Senba
202500532704
09/09/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Cartelra
072738178
50-Nome Social
10-Nome
MONICA BOMILCAR ALBANO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10560327
14-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
08/11/2025
2-No Guia no Prestador
467296396seq001
9-Atendimento a RN
8-Valldade da Carteira
JLLL
N
13-Nome do contratado
HELIO RENATO CAPRIO DE MATTOS
15-Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
52432924
17-UF
RJ
18-Código CBO
225235
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
10424571
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
-
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
1
2
AMIL HOSPITAL PAN AMERICANO
24-Regime de Internação
1
21-Data sugerida para internação
10/09/2025
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
N
28-Indicação Clínica
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
PACIENTE PORTADOR DE TUMORES CUTÂNEOS PIGMENTADOS SUSPEITOS. NECESSITA EXERESE COMPLETA COM MARGEM ONCOLÓGICA, NAS SEGUINTES
CIRURGICO.TUSS: 30101450 E 30101913.
REGIÕES: REGIÃO TEMPORAL ESQUERDA (10 CM) E 4 CISTOS EM COURO CABELUDO MEDINDO (1,0 CM) CADA. SOLICITO AUTORIZAÇÃO, PARA TRATAMENTO
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
D23
32 CID 10 (4) (Opcional)
LL
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30101450
36-Descrição
Exérese E Sutura De Lesões (Circulares Ou Não) Com Rotação De Retalhos
Cutâneos
37-Qtde Solle
1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-22
30101913
Tu Partes Moles - Exérese
1.0
1.0
3-
4-
5-
6.
7.
8-
9-
10-L
11-
12-
EEEEEEEE
EEEEEEEEEE
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
10/09/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10424571
45-Observaçbes/Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
AMIL HOSPITAL PAN AMERICANO
-
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
7898835
Pedido: 467296396 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Análise técnica médica: procedimentos 30101450/30101913 autorizados, conforme pedido médico om anexa,
46-Data da Solicitação
31/08/2025
Impresso em 21/10/2025 16:58:23
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
BAlbaw
Página: 1 de 1
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss- v4.01.00