Bradesco
Seguros
2- N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
10/11/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
126309254
5-Senha
JU4PE35
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
610398070002007
50-Nome Social
10- Nome
ISABELLA PIRES VIEIRA VASCONCELLOS
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
170313
13 Nome do Contratado
HOSPITAL DR.BEDA
6-Data de Validade da Senha
8- Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
1101080
17-UF
RJ
18 Código CBO
46 MEDICO
14 Nome do Profissional Solicitante
Rogerio Alves Costa
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
170313
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL DR.BEDA
22 Caráter do
URGENCIA/EMERGENCIA
21-Data Sugerida para Internação (Real)
10/11/2025
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23-Tipo de
-
2
24 Regime de Internação
HOSPITALAR
-
25 Qtde. Diárias
26- Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
1
28-Indicação Clínica
DN: ; DC: ; DA: ; 1:; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: DESCOLAMENTO DE RETINA EM OLHO DIREITO
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
35-Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
16
16
30312108
30312086
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
10/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
6
RETINOPEXIA PROFILATICA CRIOPEXIA
RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL
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40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
45 Observação | Justificative
- ADM(PL EMPRESARIAL/SPG - NACIONAL II(227)) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA. ) FIN(s/acomp)
37 Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
1
44 Código CNES
1
46-Data da Solicitação
10/11/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 11/11/2025 07:54