]
ami
/amil
3- Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025018827080
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
08/10/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
093784250
Dados do solicitante
13- Código na operadora
9232979
15-Nome do profissional solicitante
9- Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
08/10/2025
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-L
05-L
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
Dados do contratado executante
29 - Código na Operadora
39140563
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14 Nome do Contratado
10-Nome
DARIELA MARIA NUNEZ NASCIMENTO LOPES
JESSICA LIMA GUERHARD FIDALGO
26-Descrição
6-Data de Validade da Senha
07/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 473645242seq001
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
473645242
16-Conselho profissional
CRM
17 Número no Conselho
1136950
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30- Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora inicial
38 Hora final
1 -
2- LILLI
3-M.
U : LU
a
☐ : L
a
a L : L
JBL
I:L
39 Tabela 40-Código do Procedimento
22
40202615
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42 - Qtde.
1.0
43 - Vla
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46 - Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
I.L
4-
a
a
BL
LI.LU
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01 -
58- Observação / Justificativa
Pedido: 473645242
03 -
11
04 -
L
51 - Nome do profissional
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LL
06 -
59- Total de Procedimentos (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (R$)
62- Total OPME (RS)
J.LIL
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
ма
Impresso em 05/11/2025 07:08:29
Página: 1 de 1
I.
52 - Conselho
profissional
53 - Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07 - LLL
08 - LL/LI
65- Total Geral (RS)
63- Total de Medicamentos (R$)
LILI
09-
10-L
64- Total de Gases medicina (R
68- Assinatura do Contratado
drdo
Theoken)
CRM: 02473-5
Gastroente
Endia
05/17/20
Tiss v4.01.00