5
4
amil
1 - Registro ANS
326305
- Número da Guia Principal
4-Data da Autorização 5-Senha
13/11/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
086202800
50-Nome Social
202500666379
43:00
$3.30
13150125
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
12/01/2026
2-N' Gula no Prestador
479856141s60001
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a R
10-Nome
FABIO PEREIRA CERDERA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10062696
14-Nome do profissional solicitante
LIA FLORIM PATRAO BUSCACIO
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
13-Nome do contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15-Conselho profissional
6
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
10062696
22-Caráter do Atendimento
23 - Tipo de Internação
24-Regime de Internação
2
2
28-Indicação Clinica
INFLAMAÇÃO E MIDRIASE PÓS FACECTOMIA EM OLHO DIREITO
16-Número no Conselho
945277
17-UF
RJ
18-Cidigs CBO
225265
21-Data sugerida para internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
N
27-Previsão de
29-CID 10 Principal (Opcional
H570
30-CTD 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 18 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30310148
36-Descrição
2-22
30305012
Sutura De Iris - Pupiloplastia
Paracentese Da Câmara Anterior
37-Qude Sollic
1.0
38-Qude Aar
1.0
1.0
1.0
3-
6-1
8
67
EEEE
10-LL
11-L
12-L
Dades da Autorização
39-Data Provivel da Admissio Hospitalar
40-Qude. Diarias Autorizadas
42-Código r na Operadora/CNPJ autorizado
10062696
43-Nome da Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
45-Observações/Justificativa
EEEEEEEEEE
EEEEEEEEEE
41-Tipo da Acamodação Autorirada
12
44-C CNES
3114252
Pedido: 479656141 Para evitar problemas no pagamente da centa médica, confirme o atradimento com o taken. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna upisa aterizaçla
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar a liberação de seu pagamento, MEDICO STAFF
46-Data da Solicitação
13/11/2025
Impresso em 13/11/2025 10:38:01
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Respansivel
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FABIO PEREIRA CERDERA
LIA FLORIM PATRAO 51 A M NASC. :15/12/1973
AMIL CONVENIO ACIMA DE 300 - 879 - AMIL S450 QP 13
03/00145959 - INT PRONT:806268 02 AP
086202800
APARTAMENTO
-Assinatura de Responsivel pela Anturinçia
Tiss-v4.01.00