amil
1-Registro ANS
326305
3-Numero da Guia Principal
4-Data da Autorização 5-Senha
01/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Numero da Carteira
093693472
50-Nome Social
202500584333
10- Nomic
PRISCILA DI FOGGI REZENDE RUGERO
Dados do Centratado Solicitante
12-Código na Operadora
14-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Valldade da Senha
30/11/2025
8-Validade da Carteira
L
13-Nome do contratado
EDUARDO ANDRE SIMAS LEMOS
15 Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
52464858
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Codigo sa Operadora / CNPJ
10404406
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
CASA DE SAUDE SAO JOSE
22-Caráter do Atendimento
1
28 Indicação Clinica
VARIZES
23-Tipo de Internação
2
24-Regime de Internação
1
2-No Guia no Prestador 472532042seq001
9-Atendimento a RN
N
17-UF
RJ
18-Código CBO
225203
21-Data sugerida para internação
17/10/2025
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Optional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30907136
36-Descrição
-O
Varizes Tratamento Cirúrgico De Dois Membros
2- L
3-L
L
4-
5-1L
LL
6 - |\____|__|\
LLL
L
7-LL
8-LI
9-LLI
10-LU
LI
11-
12-______
Dados da Autorização
30-Data Provável da Admissão Hospitalar
17/10/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
10404406
45-Observações/Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
43 Nome do Hospital/Local Autorizado
CASA DE SAUDE SAO JOSE
Pedido: 472532042 EM ANEXO
46-Data da Solicitação
01/10/2025
Impresso em 06/10/2025 09:18:17
37-Qtde Solle
1.0
38-Qtde Aut
1,0
LLLI
LL_LI
LLLI
EEEEEE
LL
LLLI
LLLI
L
LLLI
LLL
LLL_I
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
2271443
47-Assinatura do Profissional Solicitante
•
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss v4.01.00