005711
Bradesco
Seguros
MORATADO
JOL ETILICO
71,04 INPM
Start 4209
ES DE USAR LEIA AS INSTRUCÕES DO ROTUL
11:30
19:30
Guia de Solicitação de Internação
ભાગ કાનન વાય મારે અને મમ
JULARES
ere de Cartels
774770033103016
So Name Social
10-Wome
MILTON JOSE MUNIZ COUTINHO
Dades de Contratado Solicitant
12-Codigo ne Operadore
133612
14- Nome do Profissional Solicitante
Felipe Ferreira Ponte
N
13-Nome do Contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15 Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
52904058
17-UF
RJ
18-Código CBO
46 MEDICO
Dades de Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
133612
20- Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
21-Data Sugerida para Internação (Real)
12/11/2025
22-Caráter do
URGENCIA/EMERGENCIA
28-Indicação Clínica
23-Tipo de
2
24-Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25-Qtde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
0
DN:: DC: DA:; 1:; P:; GR:; A:; UTI: N; RV: N; OBS: ulcera mais endoftalmite em olho direito
29-CID 10 Principal
E990
30-CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 CID 10 (4)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
16
35-Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
30305012
30307023
PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR
BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA
Dados de Autorização
39 - Data Provável da Admissão
12/11/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
40 Qtde. Diárias Autorizadas
0
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
37 - Qtde. Solic
38-Qtde. Aut.
1
1
44-Código CNES
45 - Observação / Justificativa
- ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL - ALIMENT ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARDAP) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(c/acomp)
46-Data da Solicitação
12/11/2025
1
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
MILTON JOSE MUNIZ COUTINHO
FELIPE CONTI 46 AM NASC. :14/08/1979
BRADESCO SAUDE - EFETIVO 12/11/2025
03/00145940 - INT PRONT: 668430
774770033103019
APARTAMENTO
02 AP
ht
HPHKIAMENTO
bonectividade/prastador consults/statusAutorizacao.htm
Gerado em: 12/11/2025 18:04
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