Hospital e Maternidade Santa Lúcla
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AI
"'ospital:
Registro: 4186472
oleto:
Idade:
Sexo:
Leito:
I
Hora:
Registro:
CRM:
[
Nome do Paciente: VALERIA DO NASCIMENTO PEREIRA
Data Nasc.: 15/06/1978- 47 anos Sexo:F Dt Ent.: 12/11/2025 Hora: 19:20 ¡cimento:_
Convenio: 067-BRADESCO S Matr: 77495000992001 Lelto: D05
Prontuario:000227588 CPF: 09420051714
Nome do Diretor Médico: Dr. Antônio Carlos Coutinho Júnior
CRM: 52.60198-8
nissão:
etor médico:
Diagnóstico pós operatório:
Cirurgia proposta:
Polipenduv
Pelp endencale
Videshirenapé any
Cobrança: (Preenchimento obrigatório para faturamento)
Código AMB/TUSS
31303188
Cirurgia realizada
videoeste reoscopic city
Equipe cirúrgica:
Cirurgião:
1° auxiliar:
2° auxiliar:
3° auxiliar:
4° auxiliar:
Anestesiologista:
Perfusionista:
Instrumentador:
Instrumentador empresa:
Grau de contaminação:
☐
Limpo
Profilaxia Antimicrobiana:
☐
Não
Roberto Pichmiski
Médico
CRM: 5270491-1
Rafael C. Cajazeiras
Médico Anestesiologiste
CRM:
CRM: 520104026-0
Sinéque
Jen
Via de acesso
□ Mesma via
Mesma via
Mesma via
□ Mesma via
Via diferente
Via diferente
Via diferente
Via diferente
CRM
Cobrança honorários médicos
Via Hospital
□ Via Hospital
Via Hospital
□ Via Hospital
Via Hospital
□ Via Hospital
Via Hospital
□ Via Hospital
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
□ Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
✓ Potencialmente contaminado
☐
Contaminado
Sim
Antibiotico:
☐
Cefazolina
Cefuroxima
Outros
Duração da Profilaxia :
Dose Única
☐
24 horas
☐
48 horas
Outros:
Laboratório:
Local:
Exames solicitados:
Anatomopatológico: ☐
Fena
ское
Sim
☐
Não se aplica
Material:
Pelip endocanal.
N° de peças:
Congelação: ☐ Sim
☐
Exame: ☐ Liquor ☐
Laboratório:
Não se aplica
Citologia oncótica
Patologista:
☐ Cultura ☐ Outros
Local coletado do exame:
Intercorrências/ Complicações: ☐ Não
☐
Houve perda sanguínea maior que o esperado para o procedimento: ☐
Sim (descrever na descrição da cirurgia)
Não
Sim
Versão 004/2016 - 180575
Infectado
continua no verso
>>
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MÉDICOS